Техніка операції при пораненні товстої кишки
При вогнепальних пошкодженнях стінки кишки. наявності декількох близько розташованих ран, порушення харчування стінки кишки, її доводиться резецировать. Для цього після відмежування зони поранення двома перетискають кишку зажимами і введення в рану кишки тампонується марлевою серветки товсту кишку мобілізують шляхом розсічення очеревини вздовж латерального краю кишки по задній черевній стінці. При мобілізації правої половини товстої кишки очеревину розсікають в практично безсудинних зоні, після чого кишку обережно виділяють разом з медіально-розташованим листком очеревини і фіксованими до цим листком судинами. При цьому слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити розташовані ззаду від кишки нижню порожнисту вену, сечовід, праву нирку, а в верхньому кутку - і дванадцятипалу кишку.
Зазвичай резецируют всю праву половину з перев'язкою правих ободових судин, висхідній гілки клубової артерії і низхідній гілки середньої ободової артерії (рис. А). Після перев'язки судин перетинають клубову кишку і ободову кишку, причому для скорочення часу втручання зазвичай одним блоком видаляють і праву частину великого сальника. Операція завершується накладенням илеотрансверзоанастомоза по типу кінець-в-бік (рис. Б). Накладення швів на дефект кишки або резекція кишки з анастомозом допустимі при ранніх термінах втручання (менше 6 год з моменту травми) і відносно чистої черевної порожнини. У більш пізні терміни і при забрудненні черевної порожнини кров'ю і кишковим вмістом ділянку пошкодженої правої половини товстої кишки резецируют з виведенням кінців кишки назовні.
а - мобілізація правої половини товстої кишки; б - ілеотрансверзоанастомоз кінець-в-пліч
Для мобілізації лівої половини товстої кишки (точніше, низхідній ободової кишки) також у вертикальному напрямку розсікають задній листок очеревини в безсудинних зоні, в області латерального каналу виділяють кишку до лівого вигину, де необхідно розсікти диафрагмально-ободову зв'язку. При цьому слід дотримуватися обережності, щоб не травмувати селезінку. Якщо це все ж сталося, доводиться виконувати спленектомію, що у постраждалих з більшою крововтратою вкрай небажано.
У постраждалих з вогнепальними пораненнями після резекції пошкодженої ділянки лівої половини ободової кишки рідко доводиться накладати первинний анастомоз: безпечніше, ушів наглухо відвідний кінець кишки, вивести проксимальний у вигляді одноствольній колостоми. При резекції сигмовидної кишки вшиті відвідний відрізок кишки деякі хірурги занурюють забрюшинно, однак при критичному стані потерпілого цього робити не потрібно.
Так само як і при резекції тонкої кишки. використання зшивачів набагато прискорює виконання втручання. У той же час ми вважаємо важливим застерегти від поспішності в ході їх використання. Так, наприклад, неуважність при накладенні бранш апарату може призвести до того, що один з кутів пересіченій товстої кишки може виявитися непрошитий.
При вкрай важкому стані потерпілого (нестабільна гемодинаміка, крововтрата більше 1-1,5 л) необхідно максимально обмежити обсяг втручання.
а - виведення кишки через окремий розріз на передню черевну стінку;
б - ушивання розриву кишки і фіксація її до передньої черевної стінки;
в - остаточний вигляд
Ще в 1979 р Н. Н. Stone і співавт. чітко визначили протипоказання до ушивання рани або накладення анастомозу при пораненнях товстої кишки.
1) гіпотонія і шок до операції (АТ менш 80/60 мм рт. Ст.);
2) крововтрата більше 1 л; 3) пошкодження інших органів черевної порожнини;
4) значне пошкодження товстої кишки;
5) значне фекальне забруднення черевної порожнини;
6) операція пізніше 8 годин після поранення;
7) значний дефект м'яких тканин черевної стінки.
З нашої точки зору, поєднані поранення шиї, грудей і живота логічно доповнюють ці два переліки.
У таких випадках після накладення швів на рану кишки цю ділянку виводять через контрапертуру на передню черевну стінку Цей прийом, що позначається як екстраперітонізація (екстеріорізація), дозволяє уникнути розвитку перитоніту в разі спроможності швів.