ПОРАНЕННЯХ мошонки і статевого члена
Проникаюче поранення суглобів
Ранові інфекції, ЇЇ ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ.
Пильна увага до даної проблеми пояснюється широким поширенням гнійно-запальних захворювань, частота розвитку яких не зменшується, вагою їх перебігу з частими несприятливими наслідками.
Так, частота гнійних ускладнень ран в 1908 році склала 7-12%, в 1982 році - ті ж 7-12%. В даний час близько 30% хірургічних втручань супроводжується розвитком гнійних ускладнень. Щорічно в країнах СНД реєструється близько 5 млн. Хворих з гногйно-запальними захворюваннями, а у 7-50% померлих в стаціонарі вони стали основною причиною смерті.
Т.О. фактично сьогодні ми маємо таке ж число нагноєнь, як і до антибактеріальної ери.
У сучасних локальних конфліктах структура інфекційних ускладнень наступна:
- нагноєння ран -19-22%:
- анаеробна інфекція -0,4%:
- правець дуже рідко (соті частки%) тому всі військовослужбовці прищеплюються в обов'язковому порядку.
Інфекційні ускладнення є причиною загибелі 35%, частіше при пораненнях нижніх кінцівок.
У локальних конфліктах останніх років вони виступають як причини смерті. на передових етапах хірургічної допомоги -в15% випадків
в спеціалізованих госпіталях - в 70%.
Сучасна хірургічна інфекція істотно відрізняється від тієї, що спостерігалася 30-40 і навіть 20 років тому.
По-перше - з'явилися такі хворі, які зважаючи на тяжкість пошкоджень 20-30 років тому вважалися інкурабельного, тепер же їх активно лікують, і саме у них особливо часті інфекційні ускладнення.
По-друге - різко змінився рівень імунного статусу пацієнтів і таким чином характер взаємодії макроорганізму з мікроорганізмами.
По-третє - засоби боротьби з інфекцією взагалі, і хірургічної зокрема, які були ефективні 3-0-40 років тому, зараз втратили силу свого впливу.
По-четверте - застосування в бойових діях сучасних видів зброї істотно змінює характер і структуру травм і поранень в бік значного їх обважнення, обважнення. Все це істотно впливає і на морфологію і патофізіологію ранового процесу, що так само активно сприяє виникненню і розвитку ранової інфекції.
Спробуємо дати оцінку поняття раневая інфекція.
Всі рани, як відомо, відносять або до асептичним (операційним), або до т.зв. випадковим.
Останні, отримані без дотримання правил асептики і антисептики, слід вважати микробно забрудненими.
Розрізняють первинне (у момент поранення)
і вторинне (у період після отримання поранення) мікробне забруднення рани.
У вмісті раневого каналу завжди є мікроорганізми, які потрапляють в рану в момент поранення з ранить об'єктом, обривками одягу, уламками каміння дощок і т.п.
Причому! Мікробне забруднення рани можливо не тільки екзогенних, але і ендогенних шляхом.
Т.ч. «Мікробне забруднення рани є неухильної закономірністю, тому що стерильних ран не буває взагалі, а вогнепальних - особливо ». (А. Беркутов, 1981).
Необхідно відзначити, що видовий склад мікрофлори, що потрапила в рану при первинному микробном забрудненні, в подальшому істотно змінюється в залежності від характеру рани, мікрофлори шкірних покривів навколо рани, імунного статусу організму пораненого, застосовуваних медикаментів, обсягу і характеру наданої допомоги.
Наприклад - в широкій, добре аеріруемой рані яка не містить великої кількості мертвих тканин, анаероби швидко гинуть, а кокковая флора активно розвивається. Змінюється з часом хімізм рани також сприяє зміні складу мікрофлори в ній.
Мікробне забруднення рани по І.В.Давидовського «являє собою біологічний відбір або елективні виростання мікроорганізмів, пов'язане найтіснішим чином зі станом рани як« середовища ».
Таким чином, під мікробним забрудненням розуміють існування (або факт наявності) в рані мікроорганізмів. Однак місцеві і загальні захисні умови такі, що ніяких явищ, що характеризують інфекційний процес - немає.
Рану можна вважати інфікованої лише в разі розвитку в ній мікроорганізмів як специфічних подразників, що викликають відповідні реакції організму, що проявляється певною клінічною картиною і відповідними імунологічними зрушеннями.
Іншими словами - потрапляння і присутність в рані мікроорганізмів ще не означає розвиток в ній інфекційного процесу.
Відповідно до сучасних уявлень розвитку інфекції в рані сприяє ряд загальних і місцевих факторів.
До загальних факторів відносять фактори, що знижують захисні сили організму:
комбіновані і поєднані пошкодження.
До місцевих чинників відносять.
якісна і кількісна характеристика мікрофлори
(Вірулентність - міра патогенності даного виду або видів мікробів)
(Інвазивність - (агресивність) - здатність до подолання бар'єрів і поширенню в тканинах макроорганізму)
(Репродуктивність - кількість мітозів в одиницю часу)
(Токсичність - здатність до вироблення і виділення токсинів (екзо і ендо-).
Мінімальним або «критичним» числом для мікроорганізмів є 10 в п'ятого ступеня мікробів на 1 гр тканин в рані.
(Глибина і ступінь пошкодження тканин)
(Складність будови раневого каналу)
(Наявність в рані сторонніх тіл, згустків крові)
(Краще верхня кінцівка, голова; гірше - промежину, стопи)
тобто стан кровообігу, дренируемой рани, якість і своєчасність виконання ПХО
Міжнародна схема інфекційних ускладнень:
1) по мікробної етіології - аеробні (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, аеробактер, клебсієла, псевдомонас, серрацій і т. Д.) І анаеробні - клострідіальние, неклостридіальні (бактероідной, пептострептококковие, фузобактеріальнь т.)
2) за характером мікрофлори - моноинфекции, поліінфекція, змішані аеробно-анаеробні);
3) по анатомічної локалізації інфекційного ураження - інфекція м'яких тканин, кісток, інфекція внутрішніх органів, інфекція серозних порожнин, інфекція кров'яного русла;
4) за поширеністю інфекційного процесу - обмежена (місцева), регіональна (має тенденцію до поширення), системна (загальна або генералізована) інфекція;
5) за джерелом інфікування - екзогенні, ендогенні;
6) за походженням інфекційного процесу - Позагоспітальні, внутрішньогоспітальних.
Причому традиційний поділ інфекційних ускладнень ран на гнійні, гнильні, анаеробні і специфічні цілком укладається в цю класифікацію.
Сучасне уявлення про етіопатогенезі ранової інфекції
Гнійний рановий процес виникає внаслідок взаємодії макро- і мікроорганізму, як відповідна реакція організму пораненого на впровадження інфекційного вогнища. Мікроорганізми, які є етіологічним фактором ранової інфекції, представляють досить велику групу, що включає як кокковую, так і палочковиє флору, різні представники яких вимагають для свого розмноження аеробні або анаеробні умови.
Таким чином, в даний час прийнято вважати, що для рановий флори характерні 3 групи збудників:
спорогенние бактерії фекального походження, паличка правця і газообразующие анаероби. Це типові представники первинного мікробного забруднення.
неспорообразующие (грамнегативні кишкові бактерії-проти, коли, клебсієла, аерогенес і псевдомонас).
Відомо, що будь-яка рана містить в собі загиблі і гинуть клітини. Розпад клітин супроводжується виходом в рану великого числа лізосомальнихферментів, таких біологічно активних речовин як кініни, серотонін, гістамін, виникненням місцевого ацидозу. Неминучі при цьому судинні розлади у вигляді розширення капілярів, артерій і венул, уповільнення лімфо і кровообігу аж до спазму, що обумовлено дією тих же продуктів розпаду клітини, а так само медіаторів (зокрема ацетилхоліну). Зміни проникності судинної стінки сприяє виходу рідкої частини крові і лейкоцитів за її межі, що створює імунологічний бар'єр розвитку інфекції і біологічно доцільно. Разом з тим ексудація і міграція формених елементів можуть створювати перешкоди відтоку крові і лімфи внаслідок стискання стінок судин - тим самим посилюється місцевий ацидоз, наростає рівень метаболічних розладів і мікроциркуляції.
Розвиток в рані мікрофлори істотно змінює характер ранового процесу і обтяжує його. Мікроорганізми виділяють в рану біологічно активні речовини, такі як лейкоцідін, фіброноміцін, плазмо-коагулазу, гіалуронідазу, екзотоксину і ін. Здатні розкладати вуглеводи, жири. Патогенна мікрофлора різко активує кінінову систему, посилює розлади мікроциркуляції і тим самим сприяє утворенню в рані нежиттєздатних, некротизованихтканин, які в свою чергу сприяють розвитку гнійної інфекції. Такий порочне коло процесів в гнійної рани. Само собою зрозуміло, що ці патологічні процеси знаходять максимально сприятливий грунт в вогнепальної рани, тому що творці зразків сучасної зброї «подбали» про підвищення його ефективності та збільшення ступеня руйнування анатомічних структур при попаданні в тканини кулі або осколка.
Таким чином, підбиваючи підсумки обговорення етіопатогенезу рани, ускладненої інфекцією, в перебігу раневого процесу
має значення 4 групи чинників.
загальний стан і реактивність хворих,
структурно-біологічні особливості та життєздатність тканин,
стан рани і
Всі ці фактори тісно пов'язані між собою, взаємообумовлені і мають єдину динамічну систему: лікувальний вплив на один з них неодмінно позначається на інші чинники - ось чому в процесі надання допомоги пораненим успішною може тільки бути комплексна терапія.
У ранового процесу розрізняють 3 періоди:
розплавлення некротичних мас і очищення від них раневого дефекту через запалення.
проліферація с / тканинах елементів з формуванням грануляційної тканини, яка виконує рану
фіброзірованіе грануляційної тканини з утворенням і епітелізацією рубця.
Запально-дегенеративна фаза раневого процесу. (1-й період)
Репаративна фаза раневого процесу. (2-й і 3-й періоди)