Важкодоступність підшлункової залози визначає відмінні риси техніки її візуалізації. Для отримання повноцінного і найголовніше інформативного зображення підшлункової залози необхідно дотримати кілька обов'язкових умов: попередня підготовка пацієнта, використання технологічних прийомів візуалізації підшлункової залози, якісна підстроювання діагностичного приладу, динамічне спостереження.
Підготовка пацієнта для уль тразвукового дослідження підшлункової залози має велике значення, особливо при наявності будь-яких відхилень у будові, розташування, розміри органа або при патології. Головними умовами залишаються також дотримання правил харчування і режиму дослідження. Для успішного проведення ехографії необхідне дотримання пацієнтом наступної дієти: виключення з раціону протягом півтора-двох днів овочів, фруктів, чорного хліба і молочних продуктів, що викликають небажане для дослідження здуття кишечника, обмеження кількості рослинних соків в день перед дослідженням. Саме дослідження повинно проводитися натще - при утриманні від прийому їжі протягом 6 - 10 годин. У тих випадках, коли дослідження проводиться не в ранкові години або у хворих з інсулінозалежним цукровим діабетом, можливо вживання в їжу несолодкого чаю і підсушеного білого хліба. При наявності у пацієнта порушення функції або якого-небудь захворювання кишечника або органів травної системи доцільно проведення медикаментозної корекції перед дослідженням (під контролем лікаря). Незалежно від наявності або відсутності гострих і хронічних дисфункцій або захворювань всім пацієнтам показано призначення очисних клізм в попередній дослідженню день, якщо немає протипоказань.
Доцільно також уникати проведення рентгеноконтрастних досліджень з барієм в попередні 24 години, так як це може привести до утруднення адекватної візуалізації підшлункової залози через можливе екранування її бариевой масою в шлунку або 12-палої кишки. У невідкладних ситуаціях, наприклад, коли мова йде про гострий панкреатит або його ускладненнях, допустимо проведення дослідження без тривалої попередньої підготовки. Тим більше що сам механізм розвитку захворювання часто призводить до парезу ободової кишки. Якість одержуваної діагностичної інформації в цьому випадку залежить від кількості акустичних перешкод, від вмісту кишечника і, в першу чергу, газу.
Технологія дослідження підшлункової залози передбачає сканування в декількох площинах - поздовжнє, поперечне і косе. Взаємно перпендикулярні зрізи дозволяють візуалізувати різні відділи і структури по їх довжині і діаметру, що важливо для постановки правильного діагнозу. Крім найбільш поширених доступів до підшлунковій залозі (косе, поперечне і поздовжнє сканування в епігастральній ділянці по середній лінії) існує доступ до візуалізації хвоста підшлункової залози через міжреберні проміжки по передній аксилярній лінії зліва - через паренхіму селезінки. Іноді, особливо при наявності вже відомого характеру ураження в області хвоста, може бути використаний доступ на лопатки і задньої аксилярній лініям. Зазвичай він використовується для уточнення характеру локалізації утворень хвоста підшлункової залози і уточнення їхніх взаємин з оточуючими органами і тканинами.
Зважаючи на особливості конституційного будови заліза може розташовуватися як "високо" - під лівою часткою печінки у мечоподібного відростка, так і "низько" - в околопупочной області. Тому при ускладненнях в її виявленні найдоцільніше застосовувати "ковзне" сканування під кутом близько 10 ° в краніо-каудальному напрямку. З огляду на нестрого горизонтальне розташування довгої осі підшлункової залози і її форму, правильніше проводити дослідження в положенні косого, а не поперечного сканування, а також в поздовжній площині сканування для отримання повноцінного уявлення про об'ємної конфігурації органу і його взаємини з оточуючими структурами. Для отримання задовільного зображення підшлункової залози в більшості випадків, крім відповідної підготовки пацієнта, досить проведення сканування в трьох площинах в епігастрії - косого, поздовжнього і поперечного. При косому скануванні датчик розташовується між мечовиднимвідростком і пупком уздовж довгої осі підшлункової залози. При такому розташуванні і надання датчику кута нахилу близько 10 - 20 ° є можливість дослідження підшлункової залози в поздовжньому зрізі. Цей доступ дозволяє досліджувати всі відділи залози, проте необхідно враховувати, що при одночасній візуалізації всіх відділів, як правило, видно лише невелика частина головки, що примикає до шєєчной частини (див. Рис. 14). Для задовільною візуалізації всієї головки необхідно здійснювати ковзання датчика в каудальному напрямку, аж до горизонтальної частини 12-палої кишки, коли в зрізі залишається тільки зображення головки і зникає зображення тіла і хвоста. При поперечному скануванні датчик розташовується в епігастрії в площині, перпендикулярній подовжній. Додаткове ковзання датчика в краніо-каудальному напрямку також дозволяє отримувати косі або поперечні зрізи різних відділів залози. При поздовжньому скануванні датчик розташовується в епігастрії уздовж довгої осі тіла близько парастернальной лінії. Поздовжнє сканування є третім за необхідне доступом, який з невеликими поворотами датчика і ковзанням в сторону лівої реберної дуги дозволяє отримати поперечний переріз різних відділів підшлункової залози, необхідне як для адекватної оцінки форми, контурів, розмірів і анатомічних взаємовідносин органу, так і для виявлення та оцінки різних патологічних утворень і процесів в цій області. Для отримання найбільш якісного зображення доцільно намагатися уникати попадання порожніх газосодержащіх органів між підшлунковою залозою і датчиком, при необхідності змінювати положення пацієнта від горизонтального до вертикального з метою поліпшення акустичного доступу (використання для цього лівої частки печінки як акустичного вікна). Крім зазначених методик доцільно також використовувати доступ через міжребер'я по передній аксилярній і среднеключичной лініях зліва. У цих випадках датчик розташовується по ходу міжребер'я або під лівійреберної дугою і за допомогою зміни кута його нахилу є можливість хорошого акустичного доступу до селезінці, її воріт і хвоста підшлункової залози, який має вигляд округлої або еліпсовою солідної структури з боку вісцеральної поверхні селезінки.
Особливо ефективний такий доступ при вираженому метеоризмі або великій кількості газу і вмісту в шлунку і відповідно неможливості чітко візуалізувати хвіст підшлункової залози. Для успішного дослідження корисно проводити сканування в різні фази дихання - при максимальному вдиху, на видиху і при нормальному диханні. Це буває необхідно для кращої візуалізації підшлункової залози, а також для оцінки її взаємини з оточуючими органами, тканинами і виявляються об'єктами. Крім того, необхідно враховувати, що різні режими дихання можуть по-різному впливати на доплеровские методики дослідження кровотоку. Слід враховувати також і необхідність проведення дослідження підшлункової залози при різних положеннях пацієнта - на спині, на лівому боці, у вертикальному положенні. Ці прийоми допомагають правильно провести диференційний діагноз в різних ситуаціях. Крім перерахованих існують також і деякі інші методики для поліпшення візуалізації підшлункової залози, пов'язані, зокрема, з наповненням шлунка рідиною, проте, ефективність їх і прийнятність в багатьох випадках досить діскутабельна. Розроблено нові методики ультразвукового дослідження, наприклад, ендоскопічна ультразвукова діагностика - ультразвукове дослідження підшлункової залози із застосуванням спеціалізованих датчиків, які представляють собою комбінацію ендоскопічного зонда з ультразвуковим датчиком. Такі методики дозволяють отримувати зображення підшлункової залози через шлунок і 12-перст- ву кишку, що особливо важливо для більш ранньої і точної діагностики пухлинного ураження з локалізацією в голівці і тілі підшлункової залози. До цього ж варіанту дослідження відноситься і дослідження головки залози через загальний жовчний протік за допомогою надтонкого ультразвукового зонда, що вводиться безпосередньо в просвіт протоки через його гирлі з боку Фатерова соска. Розробка і застосування нових методик колірного доплерівського дослідження дозволила дещо поліпшити ситуацію і при дослідженні судин підшлункової залози, хоча наявні обмеження і особливості розташування органу часто ускладнюють отримання діагностично значимої інформації. Застосування методики енергетичного доплера для дослідження кровопостачання підшлункової залози часто дозволяє отримати зображення дрібних гілок судин, які живлять цей орган. До них відносяться гілки гастродуоденальної артерії в голівці залози і ряд гілок селезінкової артерії, включаючи a. pancreatiica magna. Виявлення цих досить дрібних за калібром артерій в ряді випадків може надати допомогу в диференціальної діагностики вогнищевого і псевдоочагового поразки. Оцінка стану і діаметра основних судинних і трубчастих структур в області підшлункової залози є важливим диференційно-діагностічес- ким прийомом, що дозволяє отримувати додаткові дані про ту чи іншу передбачуваному процесі. Найчастіше до таких даних належать можливу зміну діаметра і напрямки судини, зміни стану його внутрішнього просвіту, здавлювання тощо
Розміри підшлункової залози вимірюються в напрямку, перпендикулярному плос- кістки, уздовж передньої поверхні кожного з його відділів (рис. 16). Як зазначалося вище, за даними різних дослідників, розміри під- шлункової залози можуть коливатися в значних межах: головка може мати товщину від 11 до 30 мм (іноді навіть до 32 мм), тіло - від 4 до 21 мм, хвіст - від 7 до 28 мм (іноді до 35 мм). З огляду на можливості досить широкого тлумачення нормативних параметрів ряд фахівців вважає важливим не стільки визначення абсолютних значень, скільки зіставлення їх з іншими ехографічними ознаками і виключення вогнищевого ураження. Слід мати на увазі також і те, що у різних ультразвукових приладів роздільна здатність і точність вимірювального блоку не однакові.
Важливим моментом є також оцінка взаємовпливу зображення підшлункової залози і навколишніх структур, а також виключення артефактів, що виникають в процесі сканування. Найбільш часто такі особливості зустрічаються в місцях тісного контакту передньої і нижньої поверхонь різних ділянок підшлункової залози зі шлунком, дванадцятипалої кишкою, тонким і товстим кишечником, селезінкою і лівою ниркою. Деякі патологічні процеси в цих органах, розташованих по їх зовнішньому контуру, можуть проектуватися на зображення підшлункової залози, створюючи труднощі з визначенням їх характеру і органопрінадлежності. Крім того, перешкоди від вмісту органів шлунково-кишкового тракту можуть екранувати і маскувати можливі зміни в підшлунковій залозі або симулювати наявність в ній деяких процесів (кісти, пухлини і т.д.). Таким чином, для проведення успішного ультразвукового дослідження необхідно застосовувати весь спектр методик і доступів для дослідження підшлункової залози.
Крім перерахованих методик ультразвукового дослідження підшлункової залози необхідно приділяти увагу самостійного збору анамнезу у кожного пацієнта і оцінці клініко-лабораторних показників.
Найкращими для рутинного дослідження підшлункової залози є частоти датчиків 3,5 - 5 МГц або мультичастотні і широкосмугові датчики, що дозволяють отримувати найбільш якісне зображення в широкому спектрі частот. Частоти близько 3,5 МГц дозволяють отримати найкраще зображення на великій глибині - від 12 - 15 до 22 - 24 см, що важливо для обстеження підшлункової залози у огрядних пацієнтів. Частоти близько 5 МГц забезпечують хорошу якість зображення на меншій глибині - від 4 - 5 до 10 - 12 см - і можуть бути з успіхом застосовані в астенічних хворих і підлітків. Поліпшенню якості отримуваної інформації сприяють також функції, пов'язані з обробкою сигналу і зображення: регулювання динамічного діапазону, щільності ліній і частоти кадрів, фокусування променя, збільшення в реальному часі і подають можливість якісного відображення текстури і ехогенності зображення підшлункової залози. Зміна акустичної потужності дозволяє більш чітко виявляти дрібні деталі і т.п. Важливість цих функцій пов'язана з необхідністю диференціювати дрібні структури (іноді до 1 мм) і виявляти широкий діапазон первинних і вторинних акустичних ознак, а також диференціювати ступінь їх вираженості і відхилення від нормальної картини.