Дослідження дихальної системи
Перше, що лікар повинен з'ясувати у хворих із захворюваннями дихальної системи, - це скарги хворого, кото-які діляться на основні та додаткові (загальні). До основних жа-лобам відносяться: задишка (крайня ступінь задишки - задуха), ка-шель, кровохаркання, болі в грудній клітці. Хворі з патологією легких можуть не пред'являти активних скарг на задишку, тому не-обходимо цілеспрямовано розпитувати їх.
При наявності однієї з перерахованих вище скарг необхідно з'ясувати у хворого наявність або відсутність інших. Кожна жа-лоба хворого повинна ретельно досліджуватися за наступною схемою (або алгоритму).
АЛГОРИТМ ДОСЛІДЖЕННЯ СКАРГ ХВОРОГО
- Індивідуальні особливості скарги, її характеристика.
- Час появи скарги, її тривалість, характер її розвитку в часі, періодичність, сезонність.
- Можливі причини або чинники, які провокують воз-нення скарги або її посилення.
- Локалізація та іррадіація болів (для скарги «болю в грудній клітці»).
- Причини зменшення або зникнення скарг, ефективність лікування скарг.
Задишка - це відчуття утруднення дихання, що супроводжується зміною його частоти, глибини і ритму, тривалості вдиху або видиху.
Задишка може бути суб'єктивною і об'єктивною, а також сме-шанной. Суб'єктивна задишка може спостерігатися при неврозах.
Задишка буває патологічної і фізіологічної (при фізичному
навантаженні, при хвилюванні). Патологічна задишка, як правило, наслідок цілого ряду захворювань не тільки органів дихання, але і хвороб серцево-судинної системи, центральної нервової системи, кровотворної системи, отруєнь і т. Д.
Причини легеневої задишки:
- Механічні (пухлина, чужорідне тіло в дихальних шляхах,
здавлення легені рідиною, що знаходиться в плевральній порожнині).
- Зменшення легкості легеневої тканини в результаті запальних процесів в легкому, інфаркту легкого, що призводить до зменшення дихальної поверхні.
- Інспіраторна (утруднений вдих); наприклад, при сторонніх тілах в верхніх дихальних шляхах.
- Експіраторна (утруднений видих); наприклад, при бронхіальнойастме.
- змішана; при значному зменшенні дихальної поверхні різної етіології.
При різкому звуженні просвіту трахеї (чужорідним тілом, пухлиною) дихання стає шумним, чутним на відстані (так званим стридорозне, або дистанційним, диханням). При задишці може змінюватися глибина дихання.
Розрізняють поверхневе і глибоке дихання.
При деяких видах задишки може змінюватися ритм дихання за рахунок зміни глибини дихання.
Варіанти патологічного дихання:
- Дихання Куссмауля (глибоке дихання з частим ритмом).
- Періодичне дихання Біота (ритмічні, глибокі дихальні рухи, які чергуються через рівні відрізки часу з дихальними паузами).
- Періодичне дихання Чейна-Стокса (при цьому типі дихання після тривалої (до 1 хв) дихальної паузи спочатку появляетсяповерхностное дихання, яке, поступово заглиблюючись, стає шумним, досягає максимуму на 5 -7 вдиху, потім знову зменшується до паузи).
- Дихання Грокко (хвилеподібний дихання без дихальних пауз).
Кашель - це складний рефлекторний акт, який виникає як захисна реакція при скупченні в гортані, трахеї і бронхах слі-зи або при попаданні в них чужорідного тіла.
Рефлексогенні зони кашльового рефлексу знаходяться в различ-них ділянках тіла, але найбільше їх в області біфуркації трахеї. При наявності скарг на кашель потрібно з'ясувати його характер, про-тривалість, час появи, гучність і тембр. За характером кашель може бути сухим і вологим (з виділенням мокроти - про-дуктівний кашель). При наявності мокротиння необхідно з'ясувати її характер, кількість, час виділення (ранок, вечір, ніч), положе-ня хворого, в якому спостерігається краще відходження мокроти. Наприклад, ранковий кашель може спостерігатися у курців, хворих на хронічний бронхіт, бронхоектатичної хворобою. Ве-чорний кашель характерний для бронхіту, пневмонії. Нічний кашель може спостерігатися при туберкульозі, злоякісних новообразова-пах. Кашель може бути постійним і періодичним, гучним, гавкаючим (наприклад, при кашлюку) і тихим, коротким.
Кровохаркання або гемоптое - це виділення з кашлем харкотиння з кров'ю.
При наявності цієї скарги необхідно з'ясувати кількість і ха-рактер відходить мокротиння (прожилки крові, червона кров). Важливо пам'ятати, що хворий може пред'являти скарги на кровохаркання при наявності іншої патології, наприклад при кровотечі з ясен. Кровохаркання найбільш часто спостерігається при кавернозної формі туберкульозу, бронхоектатичної хвороби, пухлинах легень, стенозі мітрального клапана.
Болі в грудній клітці
Болі в грудній клітці розрізняють за походженням, локалізується-ції, характеру, інтенсивності, тривалості і іррадіації. Болі можуть бути поверхневими (торакалгии), наприклад при опоя-Сива герпесі, міжреберної невралгії, запаленні надкостной-ці ребер, і глибокими, які пов'язані з ураженням легень, плів-ри і органів середостіння.
До загальних скарг відносяться:
- Підвищення температури тіла.
- Загальна слабкість, зниження апетиту і т. П.
Важливо з'ясувати, як почалося захворювання (напри-заходів, після респіраторної інфекції, переохолодження, під час епі-демии грипу і т. Д.), Як воно протікало (з ускладненнями або без них), ефективність раніше проведеного лікування. При зборі анамнезу жит-ні з'ясовують умови праці, наявність запиленості на місці роботи, а також перенесені в минулому легеневі захворювання, аллерголо-ня анамнез.
Фізикальне дослідження дихальної системи починають з ос-Мотра грудної клітини.
- Оцінка форми грудної клітки.
- Оцінка симетричності грудної клітини.
Форми грудної клітки
1. Правильна (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).
Визначається за величиною епігастральній кута (у нормостеников він дорівнює 90 °, у астеніків - менше 90 ° і більше 90 ° - у гіперстеніі-ков), а також прилягання лопаток до грудної клітки і т. Д.
а) емфізематозная (бочкоподібна);
е) викривлення хребта (кіфоз, сколіоз, лордоз).
Деформація грудної клітки призводить до зміни співвідношення між внутрішньо грудний органами і справляє негативний впли-яние на функцію дихальної та серцево-судинної систем. Важливо враховувати порушення симетричності між правою і лівою поло-винами грудної клітини (може спостерігатися при односторонньому пнев-мотораксе). Приклади локальної деформації грудної клітки: сердеч-ний горб при пороці серця, увеліченіенад- і підключичних лімфатичних вузлів.
Типи дихання: грудне, черевне.
Частотадиханія: 16-20в1 хвилину. Розрізняють тахі- і брадіпное.
Пальпація грудної клітки
Дозволяє уточнити дані огляду, що стосуються форми грудної клітки і характеру дихання, встановити місце і ступінь виражено-сти хворобливості, визначити резистентність і еластичність грудної клітки, феномен «голосового тремтіння», шум тертя плеври і шум плескоту рідини. У нормі грудна клітка пружна, податлива.
Під голосовим тремтінням розуміють силу проведення голосу на поверхню грудної клітки. Хворого просять вимовити слова: «тридцять три», «Арарат», т. Е. Слова, що містять букву «р». Медсестра в цей час кладе долоні Навзнач-ма на симетричні ділянки грудної клітки і визначає го-лосовое тремтіння.
Посилення голосового тремтячи-ня спостерігається при ущільненні і безповітряного частини або ціле-го легкого (при пневмонії, тубер-кулезе, інфаркті легкого, екссу-датівная плевриті).
Ослаблення голосового дро-жания спостерігається при скопле-ванні в плевральній порожнині рідини чи газу, яке відтісняє легке від грудної клітини; при повній закупорці просвіту бронха пухлиною; у виснажених хворих при зниженні у них сили голосу; при ожирінні.
У нормі голосоветремтіння виражено помірно, однаково над симетричними ділянками грудної клітини. З огляду на анатомічної будови правого бронха може бути невелике посилення голосового тремтіння над верхівкою правої легені. При деяких патології-чеських станах можливе повне зникнення голосового тремтячи-ня, наприклад при повному закритті просвіту бронха пухлиною або здавленні його ззовні лімфатичними вузлами, т. Е. При утворенні ателектазу
Стетоскопи використовуються для визначення нку-них шумів і характеру бронхофонии.
- Аускультацію проводять в положенні хворого стоячи або сидячи.
- Дихання хворого має бути рівним і середньої глибини.
- Аускультацію проводять на симетричних ділянках грудної клітини.
- У місці розташування серця легені не вислуховуються.
- При аускультації в бічних відділах просять хворого залежить руки за голову; при вислуховуванні ззаду просять нахилитися впе-ред і схрестити руки на грудях (для розбіжності лопаток). У каж-дой точці аускультацію проводять протягом 2-3 (не менше) дихальних рухів.
Везикулярнедихання сприймається як безперервний, рівномірний, м'який, ду-ющий, як би шелестить шум, нагадуючи ющий звук «ф». Воно вислуховується в тече-ня всього вдиху і в початковій третини видиху. Може бути ослаблення везикулярного нку-ня в осіб з потовщеною грудною кліткою (при ожирінні), а також посилення - у астеніків.
У дітей і підлітків є свої осо-сті дихання, у них більш різке і грім-кое везикулярнедихання, яке злегка резонує; у цього дихання ясно чути ви-дох. Це так зване пуерільное дихання.
Побічна ДИХАЛЬНІ ШУМИ
- шум тертя плеври.
Хрипи - це додаткові дихальні шуми, що виникають в повітроносних шляхах при наявності рідкого вмісту і нару-шении дихальної прохідності. Вони найбільш часто зустрічаю-щіеся побічні шуми і залежать від в'язкості секрету, його кількістю-ства, локалізації в бронхах, гладкості поверхні бронхів, які проводять властивостей легких. Розрізняють локальні і розсіяні (поширені) хрипи.
Сухі хрипи виникають при звуженні просвіту бронхів (тоталь-ном бронхіті, бронхіальній астмі, очаговом ураженні при тубер-кулезе або пухлини). Виникають через спазм гладких м'язів бронхів, набухання слизової оболонки бронхів і скупчення в просвіті бронхів мокротиння. Вислуховуються в обидві фази дихання.
За характером поділяються на високі, свистячі (діскантовие) і низ-кі (гудячі, тріскучі). Сухі хрипи, чутні на відстані, називають дистанційними (наприклад, при бронхіальній астмі). Вони виникають при обструкції бронхів.
Вологі хрипи вислуховуються рясніше на вдиху. Їх освітньої-ня пов'язано зі скупченням рідкого секрету в просвіті бронхів або порожнинах. Вони неоднорідний за звучанням, непостійні (зникають пос-ле відкашлювання і з'являються знову). По калібру бронхів діляться на дрібно-, середньо- і крупнопузирчатие хрипи (в великих бронхах, кавернах і бронхоектазах). Наприклад, вологі хрипи можуть вислу-Шива над всією поверхнею легенів при набряку легенів, над ниж-ними відділами легких при застійної серцевої недостатності.
Крепітація - це побічний шум через одночасне разліпанія великої кількості альвеол, заповнених ексудатом. Возника-ет на висоті вдиху. Крепітація жевріє при кашлі. Найчастіше виникає при крупозної пневмонії
Шум тертя плеври - це побічний шум, який чути на вдо-хе і на видиху, з'являється при відкладенні фібрину на плевраль-них листках і є характерним і єдиним об'єктив-ним ознакою сухого фібринозного плевриту. Це переривчастий звук, який може бути тихим, ніжним або гучним, дряпають-щим ( «хрускіт снігу»). При великій інтенсивності визначається пальпаторно. Шум тертя плеври посилюється при натисканні стетоскопом, втягуванні живота з закритим ротом.