Сечовий міхур при травмі спинного мозку.
Догляд та тренування.
Переклад з української.
Анатомія сечовидільної системи.
До сечовидільної системи відносять нирки, сечоводи, сечовий міхур і сечовипускальний канал. Нирки - парний орган, основною функцією якого є фільтрація крові та виведення з організму продуктів обміну. Від кожної нирки до сечового міхура відходить сечовивідний канал (сечовід). довжиною 27-30 см. Січовий міхур знаходиться в порожнині малого тазу. Основна його функція - накопичення і виведення сечі. Від сечового міхура йде сечовипускальний канал (уретра). довжина якого у чоловіків - 18-20 см. У жінок він набагато коротший (3-4 см), тому і більше схильний до запалення.
Стінка сечового міхура складається з трьох оболонок: слизової, м'язової і сполучнотканинної. Основу стінки сечового міхура складає гладка м'язова тканина, яка добре інервується і кров'ю. М'яз, виганяє сечу з сечового міхура, називається детрузор. Вона складається з трьох шарів: зовнішній і внутрішній - поздовжній, а середній - циркулярний (кругової), в області внутрішнього отвору сечовипускального каналу утворює внутрішній сфінктер сечового міхура. При акті сечовиділення внутрішній сфінктер може розслабитися тільки в результаті скорочення детрузора. При цьому сечовипускальний канал під дією уплетених у нього радіальних волокон коротшає, що автоматично призводить до пасивного розкриття внутрішнього сфінктера. Сечовипускальний канал закінчується зовнішнім сфінктером. який утворений поперечно-смугастої мускулатурою промежини. Його розкриття підпорядковується свідомого управління.
Іннервація сечового міхура.
Нервова регуляція акту випорожнення сечового міхура здійснюється за рахунок впливу вегетативної (симпатичної і парасимпатичної) і соматичної нервової системи.
Симпатичні клітини, які іннервують міхур, знаходиться на рівні L1-L2 сегментів спинного мозку. Під дією симпатичних нервів детрузор розслабляється, а внутрішній сфінктер скорочується (сприяє наповненню сечового міхура).
Парасимпатична іннервація сечового міхура знаходиться на рівні куприкових сегментів S2-S4 спинного мозку. Під її впливом детрузор скорочується, а внутрішній сфінктер розслаблюється (сприяє сечовиділення).
Примітивний рефлекс сечовипускання замикається на рівні S2-S4 і реалізується через рухові парасимпатичні волокна.
Свідомий (довільний) компонент акту сечовипускання регулюється за рахунок соматичної іннервації (рівень S2-S4) і включає в себе управління зовнішнім сфінктером і допоміжними м'язами (м'язи живота, діафрагми, таза).
Фізіологія сечового міхура.
Утримання сечі. Сеча накопичується в сечовому міхурі до тих пір, поки її тиск всередині міхура недостатньо для того, щоб подолати тонус утримують м'язів - гладкою (не піддається довільного управління) мускулатури шийки сечового міхура і сечовипускального каналу і поперечносмугастих (довільних) м'язів промежини (зокрема, глибокої поперечної м'язи промежини, що утворює довільно регульований ниружний сфінктер сечівника). У свою чергу, Внутрішньоміхурове тиск визначається обсягом сечі в міхурі і тонусом гладкої мускулатури його стінок, що утворює м'яз, що виганяє сечу, або детрузор. Таким чином, утримання сечі залежить від співвідношення між тонусом детрузора і утримують м'язів (зокрема, внутрішнього і зовнішнього сфінктерів). При неврологічних захворюваннях це співвідношення може порушуватися, що призводить до затримки або нетримання сечі. Так, при млявому парезе утримують м'язів нетримання сечі виникає навіть при низькому внутрішньоміхуровому тиску. При спастичному ж парезе спорожнення сечового міхура можливе лише при дуже високому внутрішньоміхуровому тиску, в зв'язку з чим може підвищуватися обсяг залишкової сечі і виникати міхурово-сечовідний рефлюкс (заброс сечі в сечоводи і нирки).
У нормі сечовипускання здійснюється тільки довільно. Коли Внутрішньоміхурове тиск досягає 30-40 см вод. ст. тонус утримують м'язів рефлекторно знижується, детрузор скорочується і починається сечовипускання. Мінімальний обсяг, що викликає позив до сечовипускання, становить 100-200 мл. У той же час здорова людина може утримувати до 400-450 мл сечі завдяки довільному контролю над зовнішнім сфінктером сечовипускального каналу. Чим більше обсяг сечового міхура, тим коротший період між довільною командою до сечовипускання і початком вигнання сечі.
Нейрогенний сечовий міхур. Його типи при пошкодженні спинного мозку.
Нейрогенним називають сечовий міхур, функція якого була змінена певним порушенням його іннервації. Воно може бути викликано розривом провідних шляхів, які з'єднують спинний мозок з контролюючими центрами в головному мозку. У разі спинномозкової травми функція сечового міхура залежить від часу, що минув після травми, рівня і тяжкості ушкодження спинного мозку.
Протягом періоду спинального шоку (відразу після травми) сечовий міхур млявий і арефлекторний, а сфінктер спазмовані. Пузир не реагує на різні види стимуляції, детрузор не скорочується при збільшенні обсягу сечового міхура, сеча накопичується і розтягує стінки міхура. В цьому випадку необхідне застосування катетера (розвивається гостра затримка сечі).
Після закінчення фази спинального шоку при пошкодженні спинного мозку вище центрів сегментарної іннервації сечового міхура (L1-L2, S2-S4), його рефлекторна активність відновлюється за рахунок самостійної діяльності спинномозкових центрів. Оскільки рефлекс не порушений, формується автоматизм сечового міхура. У міру його розтягування від накопиченої сечі, виникають відповідні подразнення рецепторів розтягування (тиску), які в свою чергу активізують парасимпатичні нейрони, які іннервують детрузор. Відбувається рефлекторне розслаблення сфінктерів і скорочення детрузора. Сеча виділяється мимоволі. Обсяг сечового міхура може дещо зменшитися, але створюване детрузором тиск буде достатнім для сечовипускання. Відчуття наповнення сечового міхура і позив до сечовипускання найчастіше відсутні. У цьому випадку спостерігається періодичне нетримання сечі при постійній залишкової сечі в міхурі (спастичності сечовий міхур).
Легка ступінь періодичного нетримання сечі проявляється імперативними позивами до сечовипускання. У таких випадках, при наявності позиву неможливо надовго утримати сечу. Це найчастіше відбувається при неповному пошкодженні спинного мозку.
При ураженні парасимпатичної іннервації сечового міхура (S2-S4) та відповідних корінців. порушується рефлекторна спорожнення міхура. Детрузор не скорочується, внутрішній сфінктер закритий під дією симпатичної іннервації сегментів L1-L2. Сечовий міхур наповнюється, а рефлекс не спрацьовує. Якщо сечовий міхур вже переповнений, внаслідок механічного розтягування внутрішнього сфінктера сеча невеликими порціями витікає назовні. При цьому велика кількість сечі залишається в сечовому міхурі (залишкова сеча). Цей тип порушень називається парадоксальним нетриманням сечі (млявий сечовий міхур).
При пошкодженнях спинного мозку, які призводять до порушень симпатичної іннервації (сегменти L1-L2) може спостерігатися справжнє нетримання сечі. У таких випадках стає неможливим утримувати сечу. Вона не накопичується в сечовому міхурі і безперервно виділяється по краплях в міру того, як надходить у нього.
Догляд за сечовим міхуром на ранніх етапах.
Протягом перших днів і тижнів після травми спостерігається гостра затримка сечі, яка вимагає штучного спорожнення сечового міхура методом постійної або періодичної катетеризації.
При постійній катетеризації використовують катетер Фолея, з'єднаний з мочеприемником. При цьому методі катетер залишається введеним в сечовий міхур, і сеча постійно виділяється з нього. При використанні постійного катетера дуже часто відбувається зморщування сечового міхура. Щоб уникнути цього, детрузор потрібно тренувати періодичним наповненням і випорожненням міхура, перекриваючи катетер кожні 3-4 години і відкриваючи його на 15-20 хв за умови, що випивається приблизно 150-200 мл рідини в годину. Важливо розробити чіткий графік цієї процедури і постійно його дотримуватися (в один і той же час). При наявності інфекції сечовивідних шляхів і високій температурі необхідно утриматися від перекривання катетера до одужання. Неприпустимо накопичення сечі в міхурі більше 800 мл, оскільки це може викликати тремтіння, нудоту, збільшення спастики, критичне підвищення артеріального тиску і ін. В гіршому випадку це призводить до рефлюксу (зворотному надходженню) сечі в нирки і розвитку її запалення (пієлонефриту).
Не слід забувати, що постійний катетер може викликати ряд ускладнень.
- сморщивание стінок сечового міхура внаслідок постійного відтоку мочіі зниження внутріпузирного тиску;
- великий ризик інфікування (бактерії потрапляють в сечовий міхур через внутрішню і зовнішню стінки катетера);
- ймовірність здавлення та ішемії (погіршення кровопостачання) стінок уретри;
- розтягнення стінок уретри, особливо у жінок, що приводить до закінчення сечі поза катетера;
- постійне роздратування катетером сечового міхура призводить до утворення каменів.
Дуже важливо навчитися правильно користуватися катетером Фолея і мочеприемником, щоб не допустити інфекцій та ускладнень. Для цього необхідно:
- ретельно мити руки перед тим, як торкатися до катетера;
- містити зовнішні статеві органи в чистоті;
- тримати з'єднання катетера з дренажною трубкою закритим (за винятком випадків, коли проводиться промивання сечового міхура антисептичним розчином або спорожнення і промивання мочеприемника);
- при необхідності від'єднати трубку від катетера дотримуватися правил асептики (уникати контакту відкритих кінців з білизною, руками, підлогою);
- очищати з'єднання катетера і дренажної трубки за допомогою серветок для дезінфекції (просочених спиртом або розчином йоду) перед кожним роз'єднанням або з'єднанням;
- кожен день промивати мочеприймальник водою з милом;
- при перекривання катетера користуватися стерильним тампоном або пробкою;
- тримати мочеприймальник весь час нижче рівня сечового міхура, щоб уникнути повернення сечі в сечовий міхур;
- уникати стискання дренажної трубки, її різких згинів і перекручування; регулярно перевіряти, чи виділяється сеча і не закупорений чи катетер;
- якщо катетер дуже часто забивається, проінформувати про це лікаря;
- при заміні новий катетер повинен бути того ж розміру, що і старий (щоб уникнути травми уретри);
- при переміщенні хворого не забувайте пересувати за ним і мочеприймальник (особливо, якщо він прикріплений до бічної стінки ліжка). Не допускайте, щоб мочеприймальник натягував катетер або залишався під хворим;
- якщо хворий знаходиться в сидячому положенні або на візку, прикріпіть мочеприймальник до стегна або гомілки для запобігання витягування катетера.
Альтернативним методом виведення сечі на ранніх етапах спінальної травми є періодична катетеризація. Це процес повного спорожнення сечового міхура через певні проміжки часу за допомогою катетера, який видаляється після процедури.
Мета періодичної катетеризації - допомогти сечового міхура скорочуватися і опорожняться подібно до того, як це відбувається при нормальному його функціонуванні, підтримуючи таким чином його тонус.
Переваги періодичної катетеризації:
- зменшення ризику інфекції (при стерильній техніці) за рахунок того, що катетер не перебуває у сечовому міхурі тривалий час і за рахунок повного, регулярного спорожнення сечового міхура;
- попередження зворотного закиду сечі в нирки (рефлюксу) за рахунок недопущення перерастяжения стінок сечового міхура;
- не виникає сморщивания сечового міхура, так як відбувається процес його наповнення, що полегшить в подальшому підтримку його тонусу і тренування після виходу з спинального шоку;
- можна дізнатися про кількість залишкової сечі після стимуляції.
Правила використання катетера.
Перед введенням катетер слід прокип'ятити протягом 15 хвилин. Добре промити пеніс (особливо під крайньою плоттю) або проміжок між статевими губами (у жінок). Ретельно вимийте руки. Одягніть хірургічні рукавички або протріть руки спиртом або хірургічним милом. Змастіть катетер мастилом, яке розчиняється в воді (не маслом або вазеліном). Відтягніть крайню плоть або розкрийте статеві губи і протріть отвір сечовипускального каналу стерильним бинтом, просоченим хірургічним милом. Обережно введіть катетер в отвір. Якщо треба покрутіть його, але НЕ ВЖИВАЙТЕ СИЛУ. Вводите катетер до тих пір, поки не почне виділятися сеча, а тоді ще на 3 сантиметри. Якщо використовується тимчасовий катетер, кожен раз під час спорожнення напружуйте м'язи живота або злегка масажуйте низ живота, щоб спорожнення було повним. Після цього вийміть катетер, добре промийте, прокип'ятіть і зберігайте в стерильному посудині. Якщо ви використовуєте постійний катетер, міняйте його кожні 2 тижні (або й частіше, щоб запобігти інфекції).
Увага! Більшість одноразових катетерів можна прокип'ятити і використовувати ще не один раз протягом, принаймні, місяці. Але катетер треба обов'язково викинути, якщо він стає жорстким або ламким.
Спочатку періодична катетеризація проводиться 6 разів на добу (через кожні 4 ч.), А прийом рідини чітко контролюється в межах 150-200 мл на годину. Якщо пацієнт вживає більше, ніж 200 мл на годину, потрібно вводити катетер частіше, щоб не допустити перерастяжения стінок сечового міхура.
Періодична катетеризація потрібна для того, щоб пацієнт почав виділяти сечу при тренуванні або стимуляції. Використовуючи цей метод у багатьох випадках можна сподіватися на досягнення стану, при якому не потрібно використовувати катетер. Щоб відновити активність детрузора, потрібно від 1 до 3 місяців перебування в режимі періодичної катетеризації. Для порівняння, щоб отримати подібні результати, використовуючи постійний катетер, потрібно від 3 до 6 місяців. Якщо сеча випливає між введеннями катетера, чоловіки можуть користуватися спеціальними презервативами або памперсами (див. Нижче), а жінки - памперсами, прокладками або пелюшками. Щоб запобігти інфекцірованіе, їх слід міняти після кожного використання катетера і мити зовнішні статеві органи водою з милом.
Періодична катетеризація сечового міхура виконується і після закінчення періоду спинального шоку, якщо починається його тренування і стимуляція до спорожнення. Велику загрозу виникнення запальних процесів в сечовому міхурі і в нирках представляє залишкова сеча, яка не виходить після його стимуляції, а залишається в ньому і створює ідеальне середовище для розмноження бактерій і виникнення інфекцій, утворення каменів.
При тренуванні сечового міхура кількість залишкової сечі є зручним тестом його функціональної здатності. Залишок сечі вимірюється під час періодичної катетеризації, після стимуляції сечового міхура методом постукування або натискання на передню черевну стінку над лобком. Частота періодичної катетеризації визначається кількістю залишкової сечі (таблиця)
Кількість залишкової сечі