Травматичний іридоцикліт, ендофтальміт: механізми розвитку, діагностика
Травматичний іридоцикліт є найчастішим ускладненням вогнепальних проникаючих поранень ока (48% за узагальненими матеріалами Великої Вітчизняної війни).
Не слід занадто широко ставити діагноз травматичного іридоцикліту. Зміна кольору райдужної оболонки після травми може бути в ряді випадків пов'язане з розсмоктуванням гіфеми, а не з розвитком запального процесу. Деформація зіниці також далеко не завжди свідчить про иридоциклите. Нерідко вона є результатом пошкодження тканини райдужки в момент поранення. Тому діагноз травматичного іридоцикліту можна ставити з упевненістю лише тоді, коли є сукупність більш достовірних його ознак, в тому числі: 1) болі в оці і в половині голови, 2) болю при пальпації очі в області циліарного тіла, 3) перикорнеальная гіперемія, 4 ) преципітати на задній поверхні рогівки або ексудат в передній і задній камерах, 5) освіту синехий і ін. Для гнійного іридоцикліту характерна наявність гною в області зіниці і в передній камері (гипопион).
Травматичний іридоцикліт може виявлятися вже в перші дні після проникаючого поранення. В інших випадках клінічні ознаки цього ускладнення вперше з'являються лише через 1-2 тижні і навіть пізніше. У переважній більшості випадків іридоцикліт протікає в формі серозно-фібринозного запалення і значно рідше - як гнійне запалення. Іноді він порівняно швидко поступається лікуванню, що не гарантує від рецидивів иридоциклита через тижні, місяці і навіть роки після поранення. В інших випадках іридоцикліт відразу ж приймає характер затяжного процесу, не поступається лікуванню і призводить до прогресуючого погіршення зорових функцій до повної сліпоти або до неправильної проекції світла.
Необхідно ретельно стежити за станом внутрішньоочного тиску при травматичному иридоциклите. Звичайна для нього гіпотонія очі іноді змінюється підвищенням внутрішньоочного тиску (вторинна глаукома). Це може бути пов'язано не тільки з набуханням кришталикових мас, а й з освітою передніх і задніх синехій, що порушують обмін рідин в оці.
Найбільш важким ускладненням бойових проникаючих і наскрізних поранень очного яблука є гнійний ендофталміт і панофталміт. Як відомо, для ендофталмнта характерно розвиток гнійного запалення в склоподібному тілі і в сітківці. При панофталміте уражаються гострим гнійним запаленням все середовища і все оболонки ока, в тому числі і склера.
Розвиток гнійного ендофталміта виявляється зазвичай протягом перших 2-3 днів після поранення. Для нього характерні повна втрата зору пораненого очі, сильні болі в оці і в половині голови, помірний набряк повік і кон'юнктиви, відсутність рефлексу очного дна, іноді гипопион і жовтуватий рефлекс в області зіниці. Ще більш важку картину представляє панофталміт, при якому поряд з перерахованими вище ознаками спостерігаються виражені явища загальної інтоксикації, підвищена температура, екзофталм, різкий запальний набряк повік, хемоз і ін.
У переважній більшості випадків гнійний ендофтальміт і панофталміт при проривної пораненнях очного яблука викликаються білим і золотавим стафілококами. Значно рідше причиною розвитку внутрішньоочної гнійної інфекції є пневмокок, стрептокок і деякі інші мікроби.
Відомі окремі випадки панофталміта. викликаного розвитком в оці анаеробної флори. До теперішнього часу описано 56 таких випадків (Лівела). Для панофталміта цієї етіології характерні: 1) бурхливий початок з повною сліпотою вже протягом першої доби, 2) кавовий колір виділень (посилений гемоліз) і 3) наявність бульбашок газу в передній камері. Однак і при наявності таких ознак анаеробна етіологія панофталміта повинна бути підтверджена бактеріологічним дослідженням.
До недавнього часу загальноприйнятим був погляд на травматичний іридоцикліт, як на захворювання, що викликається розвитком інфекції в пораненого оці. Незадовго до Великої Вітчизняної війни і в роки війни були висловлені інші погляди на етіологію і патогенез травматичного іридоцикліту.
В. Н. Архангельський досліджував очі, енуклеірованние з приводу тривалого мляво протікав післяопераційного (травматичного) циклітів, і в частині випадків не виявив в цих очах патологоанатомічних змін, характерних для циклітів (інфільтрації, ексудації і ін.). У той же час В. Н. Архангельський знайшов, що циліарного нерви в досліджених їм препаратах очей були ущемлені або розтягнуті. Він висловив припущення, що клінічні ознаки млявого хронічного циклітів після травми (операції) можуть бути пов'язані не з впровадженням в око збудника інфекції, а з тривалим слабким роздратуванням циліарних нервів.
Про асептичному (реактивному) характер увеїту. що розвивається після бойових поранень, неодноразово висловлювався Н. Е. Браунштейн. На підставі патологоанатомічних і експериментальних досліджень він прийшов до висновку, що травматичний увеїт є реакцією на наявність в пораненого оці продуктів альтерації тканин (білкового розпаду). Порушені анатомічні відносини і пов'язані з цим циркуляторні розлади в оці сприяють розвитку запальної реакції. Тяжкість перебігу та наслідки реактивного асептичного увеїту Н. Е. Браунштейн пов'язує переважно з характером і локалізацією проникаючих поранень, з нервовими і гуморальними факторами регуляції, а також с. станом загальної та місцевої алергії. Гнійний ендофталміт інфекційної природи був виявлений Н. Е. Браунштейном не більше ніж в 10% очей, енуклеірованпих після бойових поранень (за матеріалом тилових госпіталів).
За даними Е. Ф. Левкоева, випадки гнійного ендофталміта. залежить від інфекції, становили всього 5,4% (на 779 очей, енуклеірованних після поранення і досліджених патологоанатомічним).
За матеріалами розробки історій хвороб. ввійшли в «Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941-1945 рр.», панофталміт і ендофталміт були відзначені в 10,1% всіх проникаючих поранень.
А. Л. Щеглова на госпітальному матеріалі виявила, що після вогнепальних проникаючих поранень ока гинули в результаті гнійної інфекції у 20,9% поранених. Вона вважає, що цей відсоток менше дійсного, так як не враховувалися випадки інфекції, що починається, яку вдалося ліквідувати лікувальними заходами, і ті випадки, коли поранення протікає не бурхливо, без явищ панофталміта або ендофталміта.
З цим потрібно погодитися, так як процеси інфекційної природи в оці. як і в інших органах, можуть протікати не тільки у вигляді гнійного запалення (ендофталміта або панофталміта), але також у вигляді серозного або фібринозного іридоцикліту і увеїту. У згаданих вище роботах бактеріологічний контроль відсутній.
Наведені вище матеріали і висловлювання В. Н. Архангельського і Н. А. Браунштейна представляють, безсумнівно, великий інтерес. Вони показують, що клінічна картина травматичного іридоцикліту може мати місце при вельми різних морфологічних змінах всередині ока. Разом з тим не можна не відзначити, що заперечення ролі інфекції в етіології травматичного іридоцикліту, засноване тільки на морфологічному дослідженні енуклеірованних очей, зустріло серйозні заперечення. А. І. Покровський правильно вказує, що рішення такого серйозного питання неможливо без поєднання патологоанатомічних досліджень з бактеріологічними. Про етіології процесу не можна судити тільки на підставі клітинних форм ексудату, оскільки різні етіологічні фактори (мікробні і немікробні) можуть викликати однакові анатомічні зміни.
За даними Н. В. Пуха. явно виражені ознаки інфекції мали місце у 35% хворих з проривної поранення ока. За матеріалами А. А. Чернової, внутриглазная гнійна інфекція ускладнювала проривні поранення ока в 36,7% випадків, а за даними Т. В. Бирич з співробітниками - в 24%. Т. А. Болотова повідомила, що серед хворих зі свіжими проривної поранення очей клінічно виражена інфекція була виявлена в 45,8% випадків. До цього числа увійшли панофталміти і ендофталміти (12,4%), гнійні іридоцикліти (20,3%), а також гнійна інфільтрація країв рани (13,1%). Таким чином, внутриглазная гнійна інфекція була виявлена клінічно у 32,7% всіх хворих з проривної поранення очей. Т. А. Болотова зазначає, що патологоанатомічна картина в очах з інфікованими пораненнями не перечила цим клінічним даними.
А. П. Філіппова досліджувала бактеріологічно внутрішньоочну рідина, взяту з очей, енуклеірованпих після проривної поранень. Мікрофлора була виявлена в 42 з 75 досліджених очей (зростання стафілокока було отримано в 29 випадках в чистій культурі і в 5 випадках - в асоціації з іншими мікроорганізмами).
В даний час немає достатніх підстав для докорінного перегляду питання про важливе значення інфекції в етіології травматичного іридоцикліту. Тому було б серйозною помилкою недооцінювати значення антибіотиків і сульфаніламідів в системі заходів, спрямованих на профілактику та лікування травматичного іридоцикліту.
Відмінності в тяжкості перебігу травматичного іридоцикліту. безсумнівно, пов'язані не тільки з вірулентністю впроваджуються в око мікроорганізмів, але і з індивідуальною реактивністю організму пораненого, з його імунобіологічними особливостями. Разом з тим у розвитку процесу, в патогенезі травматичного іридоцикліту безумовне значення мають ті чинники, які Н. Е. Браунштейн зазначив як причину реактивного запалення. Чим більше зруйновані внутріочні тканини, чим більше крові вилилося в порожнині ока, тим важче може бути запальна реакція при одній і тій же вірулентності мікробної флори, занесеної в поранений очей.
Не виключено, що в ряді випадків запальний процес в оці. почався як реакція на впровадження в рану патогенних мікроорганізмів, може в подальшому змінити свій характер і розвивається вже не як інфекційне запалення, а як асептичний реактивний увеїт.
Розглядаючи розвиток ранового процесу з позицій вчення І. П. Павлова, слід вважати, що як мікроби, так і продукти раневого розпаду тканин є подразником интерорецепторов в оці. Характер реакції на ці подразнення, що розвивається за механізмом рефлексів, залежить від кількості і сили патологічних імпульсів, що йдуть з пораненого очі в кору великих півкуль, а також від функціонального стану вищих відділів центральної нервової системи у пораненого.
Слід зазначити, що при бойових проникаючих і наскрізних пораненнях клінічний діагноз гнійного панофталміта іноді в подальшому не підтверджувався (процес виявлявся негнійний). Зазвичай у цих поранених мали місце великі крововиливи і значні пошкодження тканин всередині очі або за оком (в очній ямці). Мабуть, це і було причиною бурхливої, хоча і негнійний запальної реакції в оці і в навколишніх його тканинах (сильний набряк повік, хемоз, екзофталм). Підвищення температури і явищ загальної інтоксикації у поранених в цих випадках зазвичай не відзначалося.