Сторінка 21 з 26
Тривале дренування барабанної порожнини є значним, але все-таки не вирішальним досягненням при лікуванні хворих ексудативним середнім отитом. Завдяки цьому методу порушується ланцюг патологічних змін, що розвиваються в порожнині середнього вуха при обструкції слухової труби, однак, ігнорується причина захворювання. У зв'язку з цим нерідкі рецидиви, при яких необхідно повторне дренування, що само по собі є паліативним заходом.
Метод полягає у введенні в парацентезной отвір дренажної трубки на більш-менш тривалий термін в розрахунку на те, що за цей час буде ліквідовано патологічний процес в слуховий трубі (частіше самостійно).
У 1873 р I. P. Bonnafont (цит. За P. Parat, 1969) описав застосовані ним вперше мірінготомію і тривалий дренування тимпанальной порожнини у хворого ексудативним середнім отитом. Парацентез привів до того, що хворий, що страждав приглухуватістю протягом 30 років, став чути. Хороший слух зберігався 2 тижнів. поки не закрилися парацентезной отвори. Тоді на прохання хворого була вдруге проведена мірінготомія. На цей раз слух зберігався 2 міс. Втретє в розріз була вставлена спеціальна канюля зі срібла, завдяки якій вдалося зберігати слух протягом декількох років.
З того часу минуло багато років, метод був забутий і лише в 1954 р його застосував знову В. W. Armstrong запропонувавши конструкцію дренажної трубки з поліетилену. Вона підтримує в барабанної порожнини тиск повітря, рівний атмосферному. Завдяки цьому зникають умови для розвитку в ній випоту з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Відновлення аерації барабанної порожнини сприятливо впливає і на стан зміненої слизової оболонки середнього вуха, включаючи слухову трубу. Іноді цього достатньо, щоб пацієнт одужав без будь-яких додаткових лікувальних заходів. На той час дренажна трубка відходить сама або її, як непотріб, видаляє лікар. У більшості випадків це хірургічне втручання проходить без будь-яких наслідків для хворого, зокрема, для його слуху. І все ж слід застерегти від надмірного захоплення цим простим методом шунтування барабанної порожнини при лікуванні хворих на хронічний ексудативним отитом. Метод не вимагає особливих лікувальних зусиль і ефективний. Однак, це хірургічне втручання і його слід проводити обережно, за суворими показаннями, коли вичерпані всі можливості консервативного лікування.
Дренажні трубки (шунти).
Запропоновано велику кількість різновидів трубок (рис. 30).
Мал. 30. Варіанти дренажних трубок.
1 - трубка Амстронга; 2 - трубка Рейтера; 3 - трубка Ши; 4 - трубка Шепарта; 5 - трубка Рока; 6 - трубка Доналдсона; 7 - трубка Шепарда; 8 - трубка Ши; 9 - трубка Шака; 10 - трубка Міндемана; 11 - трубка Сільверстейн; 12 - трубка Пер-Леї; 13 - трубка Утбрелла; 14 - трубка Кніхта; 15 - трубка Сільверстейн.
Форма їх вельми варіабельна: від довгих поліетиленових, які виводять з слухового проходу і фіксують до голови хворого [Hefter E. 1967], до коротких дренажів типу «котушка» або «запонка» [Sheeny I. L. 1964 и др.]. Всі вони, за даними A. G.Gibb (1980), повинні відповідати наступним клініко-технічним вимогам: 1) легко вставлятися; 2) залишатися на місці стільки часу, скільки необхідно; 3) не обтуріровать; 4) не викликати тканинних реакцій; 5) перешкоджатиме потраплянню води в середнє вухо; 6) бути достатньо дешевими.
Методика введення дренажної трубки. Існують різні власники-протектори для введення дренажної трубки в парацентезной отвір (рис. 31).
Мал. 31. Введення дренажної трубки в парацентезной отвір за допомогою спеціального протектора (1), щипців типу «алігатор» (2, 3) і видалення її (4-6).
Як показав наш досвід застосування таких пристосувань, вони дуже незручні в роботі. Шунт, фіксований на жорсткому внутрішньому стержні такого протектора, малорухомий, і його доводиться із зусиллям проштовхувати через вузький розріз барабанної перетинки, що призводить до її додаткової травми.
Для введення шунта в розріз перетинки ми користуємося звичайним гачком з набору інструментів для микроопераций на вусі. Шунт-котушку підводять до парацентезной отвору одним фланцем і потім вводять її в отвір, як запонку (рис. 32). Процедура здійснюється легко з мінімальною травмою для барабанної перетинки.
Мал. 32. Етапи введення дренажної трубки гачком (а-г).
Мал. 34. Виготовлення шунта з поліетиленової трубки.
а - потрібний відрізок трубочки надівають на протектор; б - розпечений скальпель підносять до вільного краю трубки. Під впливом тепла фланець трубки загортається; в - трубку перевертають і піддають термічній обробці її вільний кінець; г - вид шунта зверху.
Результати лікування тривалим дренуванням. Як уже зазначалося, цей метод використовується при наполегливому перебігу ексудативного середнього отиту, особливо у дітей. При в'язкому желатіноподобную вмісті він є єдино ефективним, здатним запобігти розвитку стійкої приглухуватості.
Дренажна трубка тривалий час знаходиться в розрізі барабанної перетинки. Через певний час її витягують або здебільшого вона відходить сама, будучи відірваної. До цього часу у більшості хворих відновлюється слух, і вони повторно до лікаря не звертаються. У таких випадках питання про ефективність лікування залишається відкритим.
Для того щоб оцінити віддалені результати лікування хворих ексудативним середнім отитом, ми спільно з Т. С. Пруїдзе і О. П. Паджевой вивчили 100 історій хвороби хворих, які за 10 років до цього були встановилися в клініку з приводу ексудативного середнього отиту. У більшості з них ефективним виявилося комплексне лікування, що включало транстубарное введення гідрокортизону (75%). Лише у 25 хворих (чоловіків і жінок) потрібні були більш енергійні заходи (мірінготомія). В основному це були особи старше 40 років. Після видалення ексудату з барабанної порожнини і введення гідрокортизону транстубарно під тиском в розріз барабанної перетинки вводили дренажну трубку з тефлону. Після цього всі хворі були виписані для амбулаторного спостереження. У 23 хворих результат лікування був цілком задовільним. У решти тимпанотомія не привела до поліпшення слуху з причин, які не залежали від хірургічного втручання (супутній кохлеарний неврит, спайковий процес в барабанної порожнини і т. П.). У всіх випадках під мікроскопом вдавалося побачити в барабанній перетинці на місці мірінготоміі рубець, який не чинив істотного впливу на слух. У 4 випадках дренажна трубка була витягнута лікарем через 1-4 міс після операції (за непотрібністю). В інших випадках вона відходила самостійно в терміни від 2 до 4 міс, а в 2 залишалася в барабанній перетинці більше 6 міс.
Однак в нашій практиці спостерігалися випадки, коли через стійкої непрохідності обох слухових труб хворі, щоб зберегти слух, були змушені користуватися вентиляційними трубками багато років.