Анатомія і патогенез
ЛЗ утворюється за допомогою волокнисто-хрящової межлобковой пластинки (lamina fibro-cartilaginca interpubica або Discus interpubicus) і волокнистих зв'язок: зверху - lig. pubicum superius, знизу - lig. arcuatum pubis, спереду - lig. fibrosum ant. і ззаду - lig. fibrosum post [7].
Одне з найбільш детальних описів морфології та структури ЛЗ наведено М. Ф. Айзенбергом в 1962 р За його даними, ЛС «володіє статевими особливостями і має індивідуальні відмінності. Спостерігаються всі види з'єднань - від синхондрозу до справжнього суглоба. Особливості будови і стану ЛС ... у жінок ... безумовно ... знаходяться в тісному зв'язку з ендокринними і функціональними процесами, що відбуваються в організмі ». Морфологічно хрящова межлобковая пластинка неоднорідна - велика частина її представлена гіалінових хрящем, по периферії від межлобковой щілини розташована зона фіброзного хряща. З віком гиаліновий хрящ витісняється і в ряді випадків визначається у вигляді окремих острівців [8].
Статевий і гендерний диморфізм структури ЛЗ, а також вікові зміни підтверджують останні літературні дані [9].
Патогенез змін ЛЗ, зокрема при вагітності, не можна назвати досконально вивченим.
Як один з основних чинників зміни зчленувань таза під час вагітності розглядається вплив гормонів, в основному релаксину, однак прямої залежності між ступенем розширення ЛЗ, рівнями циркулюючих Релаксин і тазової болем під час вагітності не виявлено [14].
Фахівці зі спортивної медицини вважають, що ураження симфізу - результат травми зв'язкового апарату тазового кільця і м'язів стегна і попереку [15].
Існує теорія м'язового спазму в генезі сімфізіопатіі, який може бути обумовлений порушеннями метаболізму кальцію.
методи діагностики
До недавнього часу «золотим стандартом» у діагностиці змін ЛЗ вважалися рентгенологічні методи.
Під час вагітності перевага віддається ультразвукової діагностики ЛЗ (рис. 1). Магнітно-резонансна томографія використовується в основному в спортивній медицині. Перевагами ультразвукового методу є доступність, можливість оцінити не тільки ступінь розбіжності ЛЗ, а й, на відміну від рентгенологічного методу, визначити стан м'яких тканин, зв'язкового апарату.
матеріали та методи
Обстежено 195 пацієнток, розділених на 3 основні групи:
1 група - вагітні та породіллі без клінічних ознак дисфункції ЛЗ:
- 1А - при доношенном терміні вагітності (n = 30) - проведено одноразове УЗД ЛЗ;
- 1В - першовагітних жінки (n = 27) - динамічне спостереження;
- 1С - повторнородящі вагітні жінки (n = 30) - динамічне спостереження;
- 1D - після пологів (n = 18).
2 група - невагітні жінки фертильного віку (n = 30) без клінічних проявів патології ЛЗ.
3 група - 60 вагітних з клінічними проявами сімфізіта.
При сагиттальном скануванні ЛЗ є овальне утворення неоднорідної структури з чітко виділеним «ядром», що включає в себе гіперехогенние і гіпоехогенние ділянки. По зовнішній поверхні хрящового пояса в більшості випадків вдається диференціювати по верхньому краю lig. pubicum superius, знизу - lig. arcuatum pubis, спереду - lig. fibrosum anterior і ззаду - lig. fibrosum posterior (рис. 2).
При порівнянні ультразвукової картини з даними морфологічних досліджень можна припустити, що гіпоехогенний ободок симфізу є гіалінову частина хрящового диска, гіперехогенное «ядро» - ділянки заміщення фіброзним хрящем. У структурі хрящового пояса можуть виявлятися гіперехогенние включення округлої або неправильної форми, поодинокі або згруповані - зони оссификации (рис. 3). Лінійні розміри ЛС у жінок при ультразвуковому дослідженні представлені в таблиці 1.
Як і інші дослідники, ми побачили, що під час вагітності відбувається збільшення ширини ЛЗ, при цьому більш значно в верхніх відділах хряща. Ширина симфізу у верхній третині у вагітної жінки була в середньому в 1,45 рази більше, ніж в нижній (1,23-1,70 разів).
Загальна площа ЛЗ в середньому в 1,96 (1,81-2,09) рази більше площі перетину «хрящового ядра» лонного симфізу. Ширина симфізу у верхній третині в післяпологовому періоді була в середньому в 1,31 рази більше, ніж в нижній третині (1,07-1,51 разів).
При порівнянні ультразвукової картини симфізу в групах родили (група 1B) і повторнородящих (група 1С) вагітних жінок були виявлені наступні суттєві особливості:
1) мінімальний диастаз лонних кісток в групах 1 ° C і 1B достовірно не відрізнявся (5,4 ± 1,3 (3,7-8,0) мм проти 5,4 ± 1,0 (3,8-8,2 ) мм; p = 0,83);
2) максимальний диастаз в групах 1B і 1 ° C також достовірно не відрізнявся (6,2 ± 1,7 (3,5-10,0) мм проти 4,5 ± 9,0 (3,4-9,0) мм; p = 0,76);
3) нерівність (зазубренность) верхнього краю лобкової кістки спостерігалася у 26% в групі 1B (87% в групі 1 ° C);
4) візуалізація «Апофіз» у 33,3% в групі 1B (43,3% - в групі 1 ° C);
5) поодинокі гіперехогенние включення в структурі симфізу у 48% в 1B групі (у 93% - в групі 1 ° C);
6) згруповані гіперехогенние включення у 22% в групі 1B (40% - в групі 1 ° C);
7) товщина верхньої зв'язки ЛЗ в групі 1B склала справа 3,8 ± 1,02 мм, зліва - 3,8 ± 0,98 мм (p = 0,98); в групі 1 ° C - справа 4,2 ± 1,0 мм, зліва - 4,4 ± 1,0 мм (p = 0,46). Різниця по товщині верхньої зв'язки між групами 1B і 1 ° C було статистично достовірно справа (p = 0,20), але достовірно зліва (p = 0,04). При вимірі верхньої зв'язки в середині над симфізом остання потовщена у жінок групи 1 ° C (7,8 ± 1,7 мм проти 6,6 ± 1,5 мм) (p = 0,01).
Як додатковий метод дослідження нами була вивчена ехоплотность хрящової межлобковой пластинки у жінок. Побудова гістограм щільності тканин ЛЗ у всіх обстежених пацієнток проводилося в однакових режимах сканування. Проведено вимірювання ехоплотності межлобкового хрящового диска в різних зонах. Достовірних відмінностей щільності тканини всередині груп не виявлено. Результати дослідження представлені в таблиці 2.
Таким чином, відносна Ехографіческая щільність фіброзного «ядра» ЛЗ більша за густину гиалинового хряща.
В результаті дослідження нами виявлено, що до кінця вагітності ЛЗ зазнає такі зміни: помірний диастаз лона щодо лона невагітних жінок, збільшення ехоплотності хрящового диска - як гиалиновой, так і хрящової частини.
Найбільший інтерес представляє дослідження 3 групи - пацієнток з клінічними проявами дисфункції ЛЗ під час вагітності. У 60 вагітних з різним ступенем вираженості больового синдрому та обмеження руху при традиційному обстеженні достовірні відмінності ширини ЛЗ від норми, т. Е. Ознаки розбіжності лона, виявлені в 2 (3,3%) спостереженнях (рис. 4). Результати вимірювань представлені в таблиці 3.
Як видно з представленого матеріалу, середні значення лінійних розмірів симфізу не мають достовірних відмінностей в різних клінічних групах, за винятком ширини симфізу. У цьому результати дослідження не суперечать раніше представленим літературними даними. Однак, навіть при статистично достовірних показниках, різниця ширини симфізу в нормі і при патології знаходиться в межах похибки вимірювань, допустимих при використанні ультразвукового методу. Отже, даний метод дослідження не відображає ступеня ураження тканин ЛЗ при так званому «симфізи».
У всіх пацієнток з клінічними ознаками дисфункції ЛЗ при сагиттальном скануванні хрящового диска виявлені зміни в структурі фіброзної частини хрящової межлобковой пластинки у вигляді неправильної форми вогнищ з гіпо- та анехогенних структурою. Для оцінки ехографічною картини були зроблені вимір площі фіброзної частини хрящового диска, площі кожного вогнища за допомогою функції обведення лінійного контуру, розрахунок сумарної площі змінених ділянок, вимір ехоплотності патологічних зон (рис. 5). Середні значення ехоплотності вогнищ склали 64,5 (11-132) од. при середній ехоплотності фіброзного «ядра» ЛЗ 126,6 од. (52-187), виявлено осередкове зниження ехоплотності тканини фіброзного хряща від 2 до 4 разів у порівнянні з нормальною ехокартіной (табл. 4). Використання функції гістограми для оцінки «ехоплотності» тканин більш коректно і показово, якщо порівняння рівня градації сірого проводиться не між різними пацієнтками, а в межах одного ськана. Дане дослідження показує, що в основі порушення функції ЛЗ під час вагітності лежать морфологічні зміни, пов'язані з перебігом самої вагітності. Формування гіпоехогенних зон в структурі фіброзного хряща пов'язано, ймовірно, з підвищенням гідрофільності тканин за рахунок запальних або аутоімунних порушень макроорганізму.
Проведене нами дослідження показало, що для діагностики стану ЛЗ під час вагітності та своєчасної оцінки його дисфункції необхідно не тільки оцінювати ширину симфізу, а й досліджувати його внутрішню структуру.
Гестаційні зміни ЛЗ характеризуються помірним розширенням, підвищенням відносної ехоплотності фіброзної частини хрящового диска. Дослідження виявило ряд відмінних рис будови симфізу у повторнородящих жінок, ймовірно, пов'язаних з попередніми пологами.
Клінічні прояви дисфункції ЛЗ у всіх випадках супроводжуються появою неоднорідності структури, виділенням в його структурі ділянок зниженою ехогенності. Своєчасність діагностики морфологічних змін і оцінка ступеня їх вираженості дозволять забезпечити успішний результат пологів для матері та новонародженого.
