У клінічній практиці для виявлення плевральної рідини зазвичай використовуються рентгенологічні методики, коли визначається затемнення легеневих полів з косо-висхідній кордоном у вигляді лінії Дамуазо, а при незначній кількості плевральної рідини - згладжування реберно-діафрагмального синуса плеври. Однак використання зазначених методик пов'язане з великою променевим навантаженням на пацієнтів і персонал. Крім того, можливості рентгенологічного методу іноді виявляються обмеженими. В першу чергу це відноситься до випадків розташування рідини в важкодоступних зонах грудної клітини (в синусах, за куполами діафрагми, тінню серця і органів середостіння, в куполі плевральної порожнини). УЗД має високу інформативність у визначенні структури патологічного тенеобразующімі об'єкта (рідинна, тканинна, змішана), його поширеності та ставлення до оточуючих органам і тканинам. Використання традиційного рентгенологічного дослідження і КТ для виявлення малих плевральних випотів (менше 100-150 мл) є недоцільним. При великій кількості випоту (250-300 мл і більше) рентгенологічні та ультразвукові дані, як правило, збігаються. У випадках же малого випоту ехографія виявляється більш інформативною в порівнянні з рентгенологічним методом і дозволяє виявити саме мінімальну кількість рідини (близько 5 мл). Чутливість і специфічність ультразвукового дослідження у виявленні плеврального випоту наближається до 100%, що дає підстави рекомендувати цей метод як скринінговий в повсякденній клінічній практиці. При междолевих плевритах, через їх екранування повітряної тканиною легкого, УЗД виявляється недостатньо чутливим, і методом вибору при їх діагностиці залишається рентгенологічне дослідження.
За поширеністю плеврити можуть бути вільні і осумковані. Осумковані в залежності від топографії в грудній порожнині діляться на: верхівкові (апікальні), пристінкові (паракостальний), реберно-діафрагмальний, діафрагмальні (базальні), междолевие, медіастинальні (рис. 17).
Мал. 17. Види осумкованних плевритів: 1 - реберно-діафрагмальний, 2 - діафрагмальний (базальний), 3 - пристінковий (паракостальний), 4 - междолевой, 5 - верхівковий (апікальний), 6 - медіастинальної (верхній і нижній)
Найчастіше зустрічаються реберно-діафрагмальний, паракостальний і междолевие плеврити, рідше - апікальні і парамедіастінальние. Осумкованія пов'язано з наявністю щільних фіброзних структур, що обмежують рідину в певній галузі. Найбільш часто схильністю до осумкованія володіє ексудат.
Дослідження для виявлення плеврального випоту починають з поздовжнього сканування по лінії лопатки з міжребер'я над проекцією заднього реберно-діафрагмального синуса, послідовно переміщаючи датчик латерально для огляду бічних відділів плевральної порожнини. Закінчують огляд візуалізацією переднього синуса по среднеключичной і парастернальной лініях. Дослідження краще починати з нижніх відділів плевральної порожнини, де частіше накопичується рідина. Переставляючи датчик по межреберьям від низу до верху, проводять серію сканувань для отримання інформації про поширеність випоту і його ехоструктура. Оглянувши одну сторону грудної клітки, переходять до дослідження протилежною.
Вільний плевральнийвипіт формує ехонегатівних зону і простежується у вигляді анехогенних трикутних смужок різної величини і протяжності з гострими краеобразующей кутами між нижньою поверхнею легенів і діафрагмою. Ширина цих анехогенних зон вказує на кількість міститься в цьому місці плевральної порожнини рідини.
Ехографіческая картина вільного плеврального випоту визначається в першу чергу обсягом містилася в плевральній порожнині рідини. Якщо немає плевральних зрощень, вона накопичується спочатку в задньому реберно-діафрагмальному синусі і доступна ультразвукової візуалізації починаючи з обсягу 3-5 мл (рис. 18).
Випіт не виходить за межі синуса, поки його об'єм не перевищить приблизно 20-30 мл. При поздовжньому скануванні з міжребер'я незначний за обсягом випіт (до 30 мл), який не виходить за межі заднелатеральних відділів реберно-діафрагмального плеврального синуса, має вигляд клиновидного або трикутного анехогенного простору з зверненої вниз вершиною (рис. 19).
Мал. 18. Мінімальна кількість вільної рідини
в плевральному синусі (стрілка)
Воно лоціруется безпосередньо позаду м'яких тканин грудної стінки і обмежується зовні грудної стінкою, знизу - ехогенності лінією діафрагми. Верхня межа рідини перекривається реверберації типу «хвоста комети», що йдуть від повітряної ле-гочной тканини.
Мал. 19. Незначна кількість вільної рідини (стрілка).
Поздовжнє сканування по лінії лопатки
При поперечному скануванні рідина лоціруется у вигляді щілиноподібних анехогенного простору, по пологій дузі огинає діафрагму і отделяющегого її від грудної стінки (рис. 20).
Мал. 20. Незначна кількість вільної рідини.
У міру накопичення рідини площа анехогенного простору збільшується, але клиноподібна або загострена трикутна форма зберігається. Вміщує обсяг рідини багато в чому залежить від конституції пацієнта, наявності плевральних зрощень і анато-мічного будови синуса. У астеніків синуси вужчі і глибокі, що вміщають більшу кількість рідини, у гиперстеников вони більш згладжені, і рідина з них раніше переходить в субпульмональное простір.
При нормальній дихальної рухливості нижнього краю легені на вдиху в синус досить глибоко проникає пристінкова гіперехогенна лінія. Реверберації позаду неї зазвичай перекривають верхню межу рідини, тому для адекватної візуалізації мінімального випоту і правильної оцінки його обсягу сканування слід проводити у фазі глибокого видиху з невеликим краніальним нахилом датчика.
Випіт об'ємом близько 100 мл повністю займає реберно-діафрагмальний синус і в задніх відділах виходить за його межі, поширюючись переважно субпульмонально і трохи вгору уздовж грудної стінки (рис. 21). Ехографіческі в поздовжньому перетині це проявляється збільшенням площі анехогенного трикутного простору синуса і зміною його форми за рахунок розширення підстави, яке спочатку клиновидно поширюється в глиб плевральної порожнини і в меншій мірі пристеночно вгору.
Спочатку найбільшу кількість рідини міститься в синусі. При подальшому накопиченні рідини відбувається її поширення з синуса переважно в базальному напрямку між легким і діафрагмою. Основний обсяг випоту розташовано не в самому синусе, а субпульмонально, і при подальшому накопиченні рідина все глибше поширюється під легке. При цьому паракостальний протяжність випоту вгору уздовж грудної стінки невелика і в міру збільшення обсягу наростає значно повільніше, ніж субпульмональная.
При відсутності зрощень випіт набуває характерну форму асиметричного півмісяця, опуклого в сторону базальної поверхні легкого і увігнутого за рахунок діафрагми. Його кінцями є крайні точки поширення рідини в синус і субпульмонально. Верхня, найбільш опукла частина цього півмісяця, відповідна краніальної кордоні рідини, може перекриватися ревербераціями від повітряної легеневої тканини, зміщається на вдиху вниз впритул до грудної стінці При плеври-діафрагмальних сращениях, що перешкоджають просуванню рідини під легке, вона буде більшою мірою накопичуватися паракостальний, відтісняючи поверхню легкого від грудної стінки.
Мал. 21. Поздовжнє міжреберні сканування. Рідина має вигляд
анехогенного клина з вершиною, спрямованої вниз
Збільшення обсягу випоту до 200-300 мл ехографічно проявляється збільшенням площі анехогенного трикутного простору і зміною його форми за рахунок розширення підстави. При значному поширенні рідини в субпульмональном і пристеночном напрямках випіт набуває приблизно V-подібний вид (рис. 22).
Зовнішня сторона букви V відповідає його пристінкового поширенню. Зовні його обмежує грудна стінка, всередині - костальная поверхню легкого. Внутрішня сторона букви V відповідає субпульмональному поширенню випоту. Знизу його обмежує діафрагма, згори-базальна поверхня легені.
Мал. 22. Помірна кількість рідини в плевральній порожнині. Поздовжнє міжреберні і абдомінальне сканування.
Випіт має V-подібний вид
При обсязі випоту більше 300 мл в базальних відділах плевральної порожнини спостерігається утворення єдиного анехогенного субпульмонального шару рідини. У поздовжньому перерізі він має вигляд анехогенного простору, що відокремлює на всьому протязі діафрагму від базальної поверхні легені. Найбільшу товщину випіт має в області синусів, найменшу - над куполом діафрагми. Подальше накопичення рідини супроводжується збільшенням товщини випоту в субпульмональном просторі і згладжуванням різниці в товщині центральних і периферичних відділів. На цій стадії простір плеврального синуса вже ніяк недиференціюється від решти плевральної порожнини і є її безпосереднім продовженням з гострим завершенням в каудальному напрямку. Далі збільшення обсягу випоту відбувається за рахунок поширення рідини вгору уздовж грудної стінки.
Починаючи з обсягу випоту 500 мл. з'являються крайові компресійні ателектази легеневої тканини. Велика кількість рідини в плевральній порожнині здавлює нижні відділи легкого, перешкоджаючи його нормальним дихальним екскурсіям. Крайовий компресійний ателектаз легкого має вигляд клиновидного або трикутного однорідної ділянки середньої ехогенності з чіткими рівними контурами, підставою зверненого до повітряної легеневої тканини і нечітко відокремленого від неї множинними гіперехогенних лінійними відрізками з подальшими артефактами типу «хвоста комети» (рис. 23). Плевральное вміст оточує здавлений безповітряний ділянку з усіх боків, за винятком зони переходу в зберегли легкість відділи легкого.
Мал. 23. Компресійний ателектаз нижніх відділів легкого.
Поздовжнє сканування по лінії лопатки
Обсяг ателектазірованних ділянки залежить від обсягу плеврального випоту, він може захоплювати нижній край легені (крайової), частку (часткової) або все легке при масивному випоті (тотальний). Візуалізація компресійних ателектазов легкого можлива тільки при ультразвуковому скануванні, так як рентгенологічно тінь безповітряного ділянки не визначається на тлі значно інтенсивнішою тіні рідини в плевральній порожнині (рис. 24).
Мал. 24. Значна кількість рідини. компресійний ателектаз
нижніх відділів правої легені. При R-дослідженні тінь безповітряного
ділянки не визначається
Виникнення крайового ателектазу може бути і при невеликому обсязі плеврального вмісту (до 200 мл), що пов'язано не зі здавленням легкого, а з іншими причинами, в першу чергу, з неможливістю повноцінних дихальних екскурсій легкого через больового синдрому. Подібну картину можна спостерігати при посттравматичному ексудативному плевриті на тлі перелому ребер, коли через болі пацієнт щадить пошкоджену сторону і не робить глибоких вдихів. При цьому у нього розвивається ехографічно типовий компресійний ателектаз вже при обсязі випоту до 100 мл.
Збільшення обсягу випоту понад 1 л відбувається за рахунок більш вираженого поширення рідини вгору уздовж грудної стінки. Рідина повністю заповнює нижній поверх плевральної порожнини, розправляючи синуси. Візуалізації стає доступно паракардіальние і парамедіастінальние простір в передньому і задньому середостінні (рис. 25). Необхідно ретельно оглянути всі відділи плевральної порожнини і листки плеври для виключення вогнищевих утворень, приділяючи особливу увагу переднім плевральним синусам і медіастинальної плеври, особливо по контурах серця, оскільки саме ці відділи є улюбленою локалізацією метастазів на плеврі.
Мал. 25. Значна кількість рідини в лівій плевральній порожнині.
А - парастернального сканування. Б - сканування по лінії лопатки. компресійний ателектаз
УЗД після евакуації рідини малоинформативно, оскільки перераховані відділи плевральної порожнини знову стають недоступні візуалізації через перекривання повітряної легеневою тканиною.
При масивних випотах обсягом понад 1,5 л анехогенние простір займає значну частину плевральної порожнини, приводячи до пайової компрессионному ателектазу, а при обсязі понад 2,5 л - і цілого легкого (рис. 26). Середостіння відтиснуто в здорову сторону.
Мал. 26. коллабірованних ліва легеня при масивному лівосторонньому
гидротораксе (стрілка)
У ряді випадків при виконанні ультразвукового дослідження поряд з плевральним випотом вдається візуалізувати рідина в порожнині перикарда і в черевній порожнині (рис. 27).
Мал. 27. Рідина в плевральній і черевній порожнині.
абдомінальне сканування
При наявності плевральних спайок (швартується) чітко візуалізуються лінійні структури високої ехогенності (рис. 28).
Мал. 28. Плевральні спайки між базальною поверхнею легкого
і парієтальної плеврою
Осумкований плеврит представляє собою обмежене плевральними сращениями локальне скупчення запальної рідини в одному з відділів порожнини плеври. Серед осумкованних плевритів розрізняють пристінкові (паракостальний), діафрагмальні (базальні), верхівкові (апікальні), а також парамедіастінальние і междолевие. Ехографіческое дослідження при останніх двох формах в разі збереженої пневматизации легкого інформативно, так як вони не стикаються з грудної стінкою і екрануються повітряної легеневою тканиною. Локалізація осумкованного випоту вказується виходячи з його проекції на відповідну поверхню грудної стінки за стандартними анатомо-топографічних лініях і межреберьям.
Найбільш часто осумкований випіт розташовується паракостальний (пристеночно) уздовж задньої або бічної поверхні грудної клітки. У більшості випадків осумковані випоти в своєму про-Дольному перетині мають форму еліпса або лінзи (рис. 29). При цьому анехогенний випіт відтісняє в глиб грудної порожнини пристеночную гіперехогенну лінію, зміщення якої уздовж краю випоту при диханні не відбувається. На рентгенограмах така пристінкова тінь може викликати діагностичні труднощі і бути невірно розцінена як освіта плеври або грудної клітки. УЗД легко дозволяє відрізнити рідинну структуру освіти від солідної.
Мал. 29. паракостальний осумковані плеврити
Рідше зустрічаються верхівкові і діафрагмальні осумкованія (рис. 30).
Мал. 30. осумкованнимі випіт в куполі правої плевральної порожнини
Правильна геометрична форма осумкованного плевриту дозволяє з достатньою точністю оцінити його обсяг за допомогою закладених в сканер програм.
Вкрай рідко осумкованія піддається транссудат. Найчастіше осумкованія буває при запальної природі випоту, емпіємі плеври. Осумкований запальний плеврит характеризується наявністю в структурі ехогенних ниток, суспензії і потовщенням плеври (рис. 31).
Мал. 31. осумкованнимі ексудативний випіт з неоднорідним вмістом
Результати осумкованних плевритів різні. Може статися повне розсмоктування, або на місці плевриту може залишитися ділянку локального потовщення плеври.