Урологічні ускладнення при опроміненні статевих органів: променеві стенози сечоводів, променеві сечостатеві свищі.
Променевої терапії належить провідне місце в лікуванні злоякісних пухлин геніталій. Її можна застосовувати як самостійний метод або як етап комбінованого або комплексного лікування. Рентгенівські та Y-промені не обмежуються руйнуванням ракових клітин. Іонізуюча радіація поглинається також сечовий системою, що обумовлено тісним топографоанатомічному зв'язком і сприйнятливістю до енергії високих опромінень. Зміни в сечовий системі залежать від дози і часу опромінення. Ризик променевих ускладнень більше при внутриполостном використанні радію. Він збільшується, коли зміщуються введені в піхву радіонуклідні препарати, під час повторних курсів опромінення, а також при хірургічному лікуванні після променевої терапії. Не випадково питання про вплив променевої терапії на органи сечової системи був програмним на XII конгресі міжнародного товариства урологів (Ріо-де-Жанейро, 1961).
Оптимальною курсовою дозою опромінення при раку жіночих статевих органів вважають 30-40 Гр (3000-4000 рад). В результаті цієї дози ракові клітини втрачають здатність активно пролиферировать (Павлов А. С. 1970; Переслєгін І. А. 1970; Бирзія І. Григореску шт. 1981, і ін.). При збільшенні дози до 60 Гр (6000 рад) і недообліку поперечних розмірів таза поглощаемость променів сечовими органами підвищується на 4-10% і наступають зміни в сечовий системі. В окремих випадках сечові органи страждають і після оптимальних доз, що пов'язано з підвищеним фіброзом тканин.
Пострадіаційні пошкодження сечових органів розвиваються в процесі лікування або безпосередньо після нього. Однак частіше вони наступають в більш пізній період-від півроку до декількох років.
Зміни в сечовий системі можуть бути функціональними або морфологічними. До останніх відносять пієлонефрит, фіброз сечоводів, цистит, сечоводо фістули та ін. Діапазон частоти послелучевих поразок сечових органів дуже широкий: від 2,4 до 20% (Горожанкина Г. С. 1971; ЗадерінВ.П. 1981; Lenz P. et al . 1974).
При цьому характер їх може бути різним: від часткової обструкції сечоводів до повної непрохідності або від помірного циститу до глибоких, деструктивних змін, що супроводжуються втратою ємності сечового міхура і освіти фістул.
A. Hittmar і J. Flick (1967) обстежили 262 хворих на рак шийки матки. До лікування патологічні зміни з боку верхніх сечових шляхів - пієлонефрит, гідроуретер, конкременти та ін. - були виявлені у 28 (10,6%). Після променевого лікування обстежена 141 хвора, у 26 (18,4%) з них виявлені зміни в нирках і верхніх сечових шляхах.
Е. Schmiedt (1970) повідомив про 242 хворих, яким з приводу новоутворень внутрішніх статевих органів була проведена променева терапія. Урологічні ускладнення відзначені у 167 (69%).
G. Bolland і J. J. Carol (1972) обстежили 100 хворих через 1-5 років після променевої терапії раку матки і виявили у 29% хворих уретерогідронефроз, а у 50% -цістіт L. Bergonzini і співавт. (1972) зареєстрували пострадіаційні ускладнення (свищі, стенози сечоводів, цистити) у 118 (18,7%) з 599 хворих на рак шийки матки. Майже у всіх хворих цієї групи була III-IV стадія захворювання і вони отримували високі дози опромінення. І. Ф. Алексєєв і співавт. (1982) спостерігали 273 хворих. З них у 112 хворих був рак шийки матки, у 161 - рак тіла матки. У 82,3% хворих виявили урологічні ускладнення в перші 2 роки після променевої терапії. Отже, під впливом променевої терапії наступають серйозні порушення в сечових органах. Неможливо порівняти ступінь страждання цих хворих.
Ураження ниркової тканини зустрічаються вкрай рідко. Це буває тільки при дуже великих дозах іонізуючого впливу (Багдасаров М. Б. 1968; Полубоярінова 3. І. 1971, і ін.).
Променеві стенози сечоводів.
Щодо резистентні до променевої терапії і сечоводи. І все ж попередні операції і променева терапія в 0,5- 2,9% випадків викликає склероз клітковини таза. Остання перероджується в єдиний конгломерат з оточеними її органами, представляючи стан так званого замерзлого таза, що веде до обструкції тазового відділу сечоводу. За даними А. П. Городецького (1976), І. М. Дерев'янко (1979), Shingleton і співавт. (1969), Bolland і Carol (1972), A. Aldridge і S. Masson (1972), С. Perri і співавт. (1975), P. Kaplan (1977) і ін. Рубцеві звуження сечоводів визначаються у 23-29% жінок, які зазнали променевої терапії.
На початку променевого лікування розвивається набряк слизової оболонки сечоводів, що викликає біль у ділянці нирок. Інтенсивність болю різна: від тупих, ниючих до нападів ниркової коліки. Настає помірне розширення чашечно-мискової системи, що чітко видно на так званих відстрочених знімках, які виконують через 60 і 90 хв. Ретенция верхніх сечових шляхів проходить через 3-4 міс. Уретерогідронефроз в результаті склеротичних змін клітковини малого таза з'являється в середньому через 2-2 / 2 роки. Стійке утруднення відтоку сечі може закінчитися загибеллю нирки. Якщо гідроуретеронефроз розвивається протягом першого півріччя після початку лікування, тоді є вагомі підстави думати про прогресування основного процесу. Ризик пошкодження збільшується при піхвовому і шеечном застосуванні радію або рентгенівському опроміненні піхви. У таких випадках уражаються головним чином юкставезикальном і тазові відділи сечоводів. У 2 рази частіше верхні сечові шляхи страждають після променевого, ніж після комбінованого лікування.
У вкрай рідкісних випадках під впливом тільки променевої терапії розвиваються сечовивідних-вагінальні і сечовивідних-абдомінальні свищі (Пашкова Л. М. 1976; Kaser et al. 1973).
Такі ускладнення зазвичай виникають у хворих, які раніше лікувалися з приводу запальних захворювань органів малого таза.
Однобічне ураження сечоводу може протікати без виражених клінічних симптомів, змін сечі і крові і виявляються спеціальними методами обстеження.
У деяких випадках розвивається обструкція сечоводів, в результаті якої порушується кровообіг нирки, посилюються процеси запалення і склерозу, атрофуються клубочки і канальці, пригнічуються обмінні процеси в нирці. Найбільш серйозним ускладненням обструкції сечоводів є ниркова недостатність, зумовлена залученням тазових відділів сечоводів в послелучевой склеротичний процес. Ниркова недостатність в основному зустрічається у хворих на рак шийки матки. Як правило, розвивається вона поступово і нерідко є причиною смерті хворих. Вперше описав це ускладнення W. Schmitz в 1920 р
Спостереження F. Skjorten (1959), S. Jahrgang (1965), Н. Janisch (1968), Н. Schrejer і співавт. (1975) та ін. Свідчать про те, що ниркова недостатність проявляється в середньому через 2 роки після променевої терапії. Buchman (1956), вивчив причини смерті 78 хворих на рак матки, встановив, що 48 (61,5%) загинули від ниркової недостатності. При розтині метастазів і рецидивів пухлини у них не виявлено.
Н. В. Свечникова (1954) повідомила, що у 10 з 12 жінок, хворих на рак статевих органів, безпосередньою причиною смерті була ниркова недостатність. За даними Н. Ganson (1960), ця причина призвела до загибелі 43 з 70 (61%) онкологічних хворих. Частота цього ускладнення за даними Н. Boeckler і D. Prinz (1958), Е. Schewe і J. Sala (1959), J. Warren і співавт. (1970), Sklarof (1978) і ін. Коливається від 34 до 80%.
Прогноз при дії на верхні сечові шляхи масивної променевої терапії в основному несприятливий. Летальні результати складають 87-89% (Phleiderer, 1971). Такий прогноз багато в чому визначається стертою симптоматикою. Хворі звертаються до лікаря в основному з приводу больового синдрому, інфекції сечових шляхів і гіпертензії. При клінічному дослідженні виявляється ниркова недостатність.
Серед рентгенорадіологічних методик найбільше значення мають екскреторна урографія, ізотопна ренографія і сканування (сцинтиграфія) нирок.
Впровадження в клінічну практику рентгенотелевіденія і рентгенокінематографію створило умови для об'єктивної оцінки стану нирок і верхніх сечових шляхів у цих хворих. Обструкція сечоводів, викликана послелучевим склеротичних процесом, може бути усунена тільки оперативним методом. При нирковій недостатності спочатку здійснюють деривації сечі шляхом нефростоміі. Після ліквідації обструкції виникає поліурія. Як правило, вона виражена помірно, існує тривалий час, корекція її не представляє значних труднощів. Після нормалізації функції нирок відновлюють пасаж сечі природним шляхом.
Дилатація сечоводів неефективна. N. К. Lang і співавт. (1979) бужіровалі сечоводи, залишаючи "шини" протягом декількох тижнів. Незабаром після їх видалення знову з'являлася ретенция верхніх сечових шляхів. Чи не домоглися позитивних результатів I. С. Smith і співавт. (1979), розсікаючи інтрамуральний відділ сечоводу і встановлюючи "шину" через чрескожную нефростому. Рідко у цих хворих застосовують уретероцістонеостомію, так як обструкція сечоводу знаходиться в місці перетину широкої зв'язки матки.
Так як сечоводи оточені товстим періуретеральним чохлом і спаяні з навколишніми тканинами, відновити пасаж сечі природним шляхом можна операцією Боари, перехресним сечовивідних-сечовідним анастомозом або ізольованою кишкової петлею.
Для полегшення виділення сечоводів L. H. Greenberg і співавт. (1981) рекомендують їх катетеризировать антеградним шляхом під контролем рентгенівського екрану. Це роблять у тих випадках, коли ретроградна катетеризація неможлива.
Цінність цих операцій в реконструктивної хірургії сечоводів доведена багатьма клініцистами (Поляничко М. Ф. та ін. 1980; Питель Ю. А. та ін. 1980). У вкрай рідкісних випадках відновлюють уродинаміку верхніх сечових шляхів хімічно інертними і термостійкими протезами з силікону.
У випадках пізнього фіброзу околомочеточніковой клітковини внаслідок променевої терапії, а також при складних сечостатевих свищах можна рекомендувати операцію Бріккер, уретероілі нефростомію.
Узагальнюючи власні матеріали, можна стверджувати, що близько 30% жінок з первинним раком шийки матки помирають від урологічних ускладнень, але вилікувані від основного захворювання. Тим часом хірургічна корекція пострадіаційних обструкцій сечоводів представляє серйозні труднощі. Приблизно в 70-75% випадків операції закінчуються успішно. Негативні наслідки в основному наступають через фіброзу стінки сечоводу.
Променеві сечостатеві свищі.
Особливо важким ускладненням в онкогінекологічної практиці вважаються сечостатеві свищі. Формуються вони в 0,5 10% випадків після комбінованого та променевого лікування раку шийки матки (Євсеєнко Л. С. 1961; Сєрєбров А. І. 1968; Мін-газів М. В. 1975; Городецький А. Г. 1976; Кисельова І. М. 1982; Bokonow, Tutledge, 1971; Obrink A. etal. 1978; Dean AL Lytton S. 1978; Currera, 1980, і ін.). Більшість фістул виникають протягом 1 1 / 2-2 років після завершення курсу опромінення. Н. L. Kottmeier (1964) спостерігав хвору, у якої свищ утворився через 28 років, a J. Kindt (1981) - через 38 років після радикального лікування раку шийки матки. У 38 хворих свищі розвинулися протягом першого року хвороби, а у 6 - в період від 2 до 18 років (Кан Д. В. та ін. 1981).
В результаті променевої терапії порушується крово- і лімфообіг матково-вагінального, сечоміхурового і обох подчревних сплетінь, відбувається атрофія епітелію з виразкою і утворенням фістул. Має значення індивідуальна чутливість організму до радіації. Однак частіше свищі виникають внаслідок перевищення дози опромінення.
U. Niemineu і співавт. (1970) 461 хворий провели променеву терапію з приводу раку шийки матки. У 44 (7,8%) з них утворилися сечостатеві свищі. У 6 випадках була перевищена максимальна доза опромінення. 17 хворим у зв'язку з рецидивом пухлини променеву терапію неодноразово повторювали.
За даними J. Massel з співавт. (1974), після променевого лікування раку шийки матки свищі утворилися в 3,2% випадків, а після комбінованого лікування - в 11,9%. Отже, фістули частіше утворюються після радикальної гістеректомії. Оперативному лікуванню передує променева терапія. Про ці ускладнення у хворих на рак шийки матки вперше повідомив W. Weibel (1919). У порівнянні з сечостатевими свищами іншої етіології вони склали 8,1% (Кан Д. В. та ін. 1981).
Зовсім інші дані представлені з онкологічних клінік. М. Ф. Поляничко (1968) спостерігав 80 хворих з сечостатевими свищами, причому у 60 (75%) жінок вони утворилися після променевої терапії. Rahriedt (1970) повідомив про 242 хворих з сечостатевими свищами, з них 167 (69%) отримували променеву терапію.
Після радикального лікування раку шийки матки в 1,9-12,3% випадків формуються сечовивідних-вагінальні свищі (Вехов Л. І. 1970; Дерев'янко І. М. 1974; Awad S. et al. 1978, і ін.). Зауважимо, що тільки опромінення майже ніколи не викликає сечоводо фістули. Розвиваються вони переважно в результаті ішемічного некрозу.
Утворенню фістул передують болю і температура. Основна скарга - мимовільне виділення сечі. Часто таких хворих турбують болі в сечовому міхурі і в промежині, викликані інкрустацією слизової оболонки солями.
Тканини, що оточують фістулу, як правило, надзвичайно щільні і кровоточать. Під дією інфікованої сечі на їх поверхні осідають солі. Навіть при легкому дотику хворі відчувають сильний біль. Слизова оболонка сечового міхура набрякла, окремі ділянки із'язвлени і інкрустовані солями. У такій ситуації навряд чи можна розраховувати на успіх пластичної операції. Нерідко є ознаки хронічної і навіть гострої ниркової недостатності.
"Керівництво з акушерської та гінекологічної урології" Д.В.Кан - конспект.
Інформація, представлена на сайті, носить ознайомчий і просвітницький характер і не призначена для самодіагностики і самолікування.
Вибір і призначення лікарських препаратів, методів лікування, а також контроль за їх застосуванням може здійснювати тільки лікар.