Ушивання ран кишки і резекція кишки.
По ходу різних гінекологічних операцій нерідко виникає необхідність в терміновому виробництві тих чи інших загальнохірургічних втручань. Необхідність в цьому може виникнути в разі діагностичної помилки, в результаті якої замість запланованого гінекологічного захворювання при ревізії органів таза і черевної порожнини виявлено хірургічне, наприклад гострий апендицит. Наявність паралітичної непрохідності (на грунті перитоніту) під час гінекологічної операції або після неї змушує виконати той чи інший вид ентеростоміі.
Тісні топографоанатомічному взаємини між внутрішніми статевими органами, з одного боку, і кишечником і сечовивідних шляхами - з іншого, в деяких випадках ведуть до випадкових пошкоджень цих органів під час гінекологічних операцій, що змушує хірурга-гінеколога до втручання на кишечнику або сечовивідних шляхах.
При пошкодженні тонкої кишки без розтину її просвіту необхідно по можливості витягти пошкоджену петлю кишки з черевної порожнини, обкласти її серветками і заперітонізіровать пошкоджену ділянку кишки сіро-серозними (серозно-м'язовими) швами з частковим захопленням м'язової (але не слизової!) Оболонки. Шви краще накладати вузлуваті, тонким шовком.
При пошкодженні тонкої кишки з розкриттям просвіту необхідно прикрити (загорнути) пошкоджену петлю кишки серветкою, витягти її (якщо це можливо) з черевної порожнини, забруднену серветку видалити і обкласти чистими. Невелику колоту рану досить вшити кісетним, восьмиобразного або Z-образним серозно-м'язовим швом, а при зав'язуванні такого шва місце пошкодження занурити пінцетом в просвіт кишки. Рани великих розмірів вшивають дворядним швом в поперечному до довжині кишки напрямку, щоб не звузити її просвіт. Для цього спочатку по краях рани накладають шви-держалки (краще серозно-м'язові, кілька відступивши від країв рани в поперечному напрямку). При необхідності краю рани економно січуть. Потім накладають перший ряд безперервного вкручувати кетгутового шва через всі шари стінки кишки. Зміна серветок, рукавичок і інструментів. Другий ряд - вузлуваті шовкові серозно-м'язові шви. Перевірка прохідності кишки.
Резекція кишки проводиться при значному або множині її пошкодженні, в тих випадках, коли неможливо обмежитися простим накладенням шва, а також при поширенні патологічного процесу (пухлинного, запального), що вимагає видалення певної частини кишки. У першому випадку (пошкодження) резекцію кишки необхідно проводити, як тільки поранення помічено; у другому випадку (пухлина, запальний процес) резекцію кишки виконують в. Наприкінці операції, на заключному її етапі.
Існують різні технічні прийоми розсічення брижі і накладення анастомозу. Відновлення безперервності кишечника проводиться накладенням міжкишкових анастомозу по одному з наступних способів: кінець в кінець, бік у бік і кінець в бік. Найчастіше застосовується анастомоз кінець в кінець, який є найбільш фізіологічним і більш простим по техніці його виконання.
Техніка резекції тонкої кишки. Петля кишки, що підлягає резекції, виводиться в рану і ізолюється марлевими серветками. Встановлюють межі резекції в межах здорових тканин і приступають до відокремлення резецируемой ділянки кишки від брижі. Для цього при резекції невеликої ділянки кишки судинні затискачі накладають на брижі поетапно поблизу стінки кишки; брижі розсікають між зажимами і перев'язують шовком. При більш великої резекції кишки необхідно клиновидное висічення брижі. Технічно це зручно виконати, використовуючи марлеві держалкі; останні проводять через пророблені в брижі біля стінки кишки отвори, в місцях передбачуваного її перетину. Натягуючи марлеві держалкі при розправленої петлі кишки, розсікають у вигляді клина спочатку тільки очеревинний листок брижі; потім оголюють судини, які перетинають між зажимами і перев'язують; необхідно строго стежити за збереженням кровопостачання залишаються ділянок кишки. Для цього корисно перед перетином великої судини тимчасово перетиснути його. Вміст кишки пальцями обережно витісняють в сусідні петлі; відступивши 10-15 см від місця передбачуваного перетину, на що залишаються ділянки кишки накладають м'які еластичні кишкові жоми, а на видаляється ділянку - прямі розчавлюють жоми або великі затискачі Ко-хера.
При накладенні анастомозу кінець в кінець розчавлюють затискачі краще накладати косо, як це зображено на малюнку, щоб після розтину кишки по інструменту на що залишається ділянці мав місце «недолік» кишкової стінки з вільного (протівобрижеечного) краю його. Цим досягається, по-перше, краще кровопостачання стінки кишки в області майбутнього анастомозу, по-друге, велика ширина просвіту дає меншу можливість виникнення рубцевого звуження анастомозу.
Тонким шовком накладають серозно-м'язові шви-держалки по вільному і брижових краях • залишаються ділянок кишки і косо перетинають кишку між розчавлюють зажимами і держалкамі, ближче до інструмента; препарат видаляють. Осушують просвіти кишки і пов'язують шви-держалки між собою. Потім накладають або вузлуватий шовковий сіро-серозний, або безперервний кет-Гутова шов через всі шари стінок кишки, причому завжди зазвичай починають з задніх губ анастомозу. Далі кетгутовим швом переходять на передні губи Стінки передніх губ анастомозу проколюють або в тій же послідовності, що і задні (зсередини - назовні, зовні - всередину), або використовуючи вкручувати (кушнірський) шов Шміда (зсередини - назовні, зсередини - назовні). Кінці ниток пов'язують і відтинають. Цей ряд швів повинен бути механічно герметичним (особливо стежать за герметичністю в кутах, т, е. При переході з задніх губ на передні). Разом з тим він не повинен порушувати кровопостачання кишкової стінки в області анастомозу. Щоб не звузити просвіт кишки, на брижове і вільному краях його, а іноді і між ними, рекомендується зробити вузол-захлестку. Після зміни інструментів, серветок і рукавичок приступають до накладення другого ряду (поверху) вузлуватих серозно-м'язових швів тонким шовком на передню і задню півкола. Знімаються м'які затиски і вшиваються отвір в брижі; це краще робити з обох сторін, захоплюючи в шов тільки очеревинні листки. Перевіряється прохідність анастомозу.
При накладенні анастомозу бік у бік після перев'язки і розсічення брижі розчавлюють кишкову стінку затискачем (наприклад, Кохера) і в перетиснутій місці перев'язують міцним кетгутом. Відступивши приблизно на 1-1,5 см в сторону залишається петлі кишки з кожного боку, накладають по кісетних серозно-м'язового шву тонким шовком. Проводять резекцію, а кукси приводить і відводить петлі після змазування їх йодом занурюють в кісетний шов.
Після надійного ушивання обох кукс і зміни серветок, інструментів і рукавичок вміст приводить і відводить кінців кишки переміщують і відмежовують м'якими еластичними кишковими жомамі. Кінці кишки прикладають один до одного ізоперістальтіческім і, відступивши від кожної кукси на 2-3 см, на протязі 8 см з'єднують їх вузлуватими шовковими швами (серозно-м'язової-ми - перший чистий шов); на відстані 0,75 см по обидві сторони від накладених швів розкривають просвіт обох кишкових петель таким чином, щоб розріз не доходив приблизно на 1 см до кінця лінії серозно-м'язових швів. Безперервним кетгутовим обвівним швом, який проникає через всі шари кишкової стінки, зшивають внутрішні краю одержані отворів або задні губи (перший брудний шов). Шов починають з'єднанням кутів обох отворів і, зав'язавши вузол, залишають початок нитки необрізаних і досить довгим (на рис. Не показано). Після ушивання цих губ шов закріплюють вузлом і накладають вкручувати шов Шміда на зовнішні краї отвору або передні губи (другий брудний шов). Дійшовши до початку цього шва, кінець кетгутовой нитки подвійним вузлом пов'язують з її початком.
На цьому інфікований (брудний) етап операції закінчується, після чого проводиться повторна зміна інструментів, серветок рукавичок. Знявши з кишкових петель кишкові жоми, по іншу сторону анастомозу шовком накладають другий ряд вузлуватих серозно-м'язових швів (другий чистий шов). Шви накладають відступивши на 0,75 см від другого брудного шва. Обидві кукси щоб уникнути їх втягування фіксують декількома швами до стінки кишки. Отвір в брижі вшиваються і перевіряється прохідність анастомозу.