Найбільш частими ускладненнями ретенції зубів є запальні ускладнення. У 11,6% випадків загальної кількості періоститів (Соловйов М. М. 1979) і в 10-15% абсцесів і флегмон білящелепних м'яких тканин (Солнцев М. А. Тимофєєв А. А. 1989) їх виникнення пов'язане з порушенням прорізування нижнього третього моляра (HTM). Запальні ускладнення за обсягом тканин, залучених в запальний процес, можуть бути класифіковані як обмежені і поширені. При обмежених процесах запалення локалізовано в межах пародонту одного зуба. При більшому обсязі поразки навколишніх тканин запальний процес розцінюється як поширений.
До обмежених процесів відносяться: перикороніт (peri - від лат. Близько, навколо; corona - від лат. Коронка; -itis - від лат. Запалення); локалізований пародонтит між другим і третім молярами; періодонтит другого моляра; абсцес слизисто-окісного «капюшона»; періостит.
Перикороніт (перикоронарит) - інфекційно-запальний процес переважно м'яких тканин, що оточують коронку непрорезавшійся або частково прорізався зуба. Найчастіше зустрічається при прорізуванні НТМ, коли існує повідомлення порожнини рота з щілиноподібні простором між коронкою НТМ і прикриває його слизовою оболонкою - «капюшоном». У цьому випадку з'являється можливість попадання і ретенції частинок їжі та мікроорганізмів в простір між слизисто-надкостнічние «капюшоном» і коронкою зуба. Крім того, при пережовуванні їжі відбувається механічна травма (обмеження) «капюшона». Атрофії і стирання «капюшона» не відбувається через наявність підслизового шару, пухка волокниста сполучна тканина якого виконує функцію, що амортизує і перешкоджає витончення «капюшона».
Т. І. Самедов стверджує, що важливе значення має положення верхнього третього моляра (ВТМ). При щечном його положенні можлива травма слизової оболонки ретромолярной області, що може вести до рецидивів запалення. Крім того, після хірургічного видалення "капюшона" виникає набряк м'яких тканин, який сприяє додаткової травми при щечном розташуванні ВТМ і ускладнює процес загоєння.
Клініка. При виникненні запальних явищ скарги зводяться до появи болю в області кута нижньої щелепи, що підсилюється при прийомі їжі і ковтанні, обмеження відкривання рота. Часто хворі вказують на неодноразові загострення запальних явищ з субфебрильною лихоманкою, збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів.
Особа симетрично. Помірне обмеження відкривання рота за рахунок контрактури жувальних м'язів. Гіперемія і набряк слизової оболонки ретромолярной області і нижніх відділів крилоподібні-щелепної складки. При пальпації з-під слизисто-окісного «капюшона» виділяється мізерне серозне або гнійне виділення.
Перкусія другого моляра, як правило, безболісна, або слабо болюча.
Лікування при перикороніт хірургічне. Хворий зазвичай звертається за допомогою в період загострення запальних явищ з вираженою контрактурою жувальних м'язів. В таких умовах проведення радикального оперативного втручання з видаленням зуба небажано. Необхідно в першу чергу купірувати гострі запальні явища. Проведення першого етапу лікування у вигляді висічення «капюшона» без подальшого видалення зуба обгрунтовано тільки в тому випадку, якщо під «капюшоном» знаходиться нормально орієнтований НТМ з несформованими коренями, т. Е. Коли можливо його прорізування. У всіх інших випадках у результаті рубцювання відбувається «наползание» слизової оболонки на коронку зуба з формуванням нового «капюшона» і запальний процес зазвичай рецидивує.
Тактика лікаря визначається декількома моментами, від вирішення яких залежить місце лікування хворого: в амбулаторних умовах або в стаціонарі.
Критеріями оцінки при цьому є:- ступінь вираженості місцевих запальних явищ і загальний стан хворого;
- положення зуба в зубній дузі:
- фізіологічне, і є умови до подальшого прорізування;
- фізіологічне, але є деформація зубного ряду або аномалія прикусу;
- аномальне положення зуба (відхилення від осі прорізування).
Лікування в амбулаторних умовах можливо, якщо стан хворого задовільний, а місцеві запальні явища виражені помірно (відкривання рота в межах норми, набряк і гіперемія незначні). Положення зуба - фізіологічне. Обсяг оперативного втручання - висічення «капюшона». Якщо загальний стан хворого задовільний, але місцеві запальні явища більш виражені (набряк тканин щоки; відкривання рота обмежене через біль, набряк, гіперемія і інфільтрація ретромолярной області і передодня). При цьому положення зуба:
- фізіологічне, але виражена деформація зубного ряду (наявність тісного положення або скупченості зубів у передньому відділі);
- фізіологічне, але є аномалія прикусу (мезіальний або відкритий прикус при наявності потенціалу зростання щелеп);
- аномальне.
Обсяг оперативного втручання полягає в висічення «капюшона». Висічення проводиться одним рухом скальпеля, що просувається через всю товщу «капюшона» навколо шийки зуба. Після видалення "капюшона" на рану накладається турунда з йодоформом і хворий протягом 20 хв утримує її, накусивая марлевий тампон, покладений зверху. Протизапальну терапію (ксефокам, вольтарен або диклофенак 1 табл. - 2 рази на день) і антибактеріальну терапію (сульфаніламідні препарати в середньотерапевтичної дозуванні) слід призначати відразу ж після операції, а ще краще проводити операцію на тлі антибактеріальної терапії.
Через добу, пацієнтові призначають полоскання порожнини рота теплими розчинами антисептиків або відварами трав, лікувальну фізкультуру (ЛФК). У випадках з різко вираженими запальними явищами або при наявності супутніх соматичних захворювань, що призводять до зниження імунологічної реактивності (діабет, ревматизм, поліартрит, бронхіальна астма і т. Д.), Необхідно посилення антибактеріальної терапії (препарати цефалоспоринового ряду або макроліди в середньотерапевтичної дозуванні).
Видалення НТМ при наявності показань проводиться через 5-7 днів. Воно здійснюється в умовах операційної під місцевою анестезією. Методика операції різна в залежності від ступеня прорізування і кута нахилу НТМ.
У деяких випадках проведення висічення «капюшона» технічно важко здійсненне або неможливо зовсім через вираженої запальної контрактури жувальних м'язів. Тоді перевагу віддають операції - розсічення «капюшона», як менш травматичного втручання, що дозволяє домогтися адекватного дренування вогнища гнійного запалення. Пацієнту призначають часті полоскання порожнини рота гіпертонічним розчином, розчинами антисептиків. Дуже хороший ефект дає застосування розчину ГКІ, діючим початком якого є кетопрофеналізіновая сіль. Це нестероїдні протизапальні засоби має виражену знеболювальну, протизапальну та жарознижувальну дію і добре переноситься пацієнтами.
Розсічення капюшона. а-в - етапи розтину
Тимчасова непрацездатність пацієнтів при перикороніт: 4-6 днів. Реабілітаційна терапія полягає в призначенні фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, ультразвук), ЛФК. Після стихання гострих явищ запалення виробляють висічення «капюшона».
Одночасно може бути висічена і рубцево-змінена слизова ретромолярной області методом дистального клиновидного висічення.
Висічення слизисто-окісного «капюшона» і рубцево-зміненої слизової ретромолярной області
Хороші результати, на нашу думку, дає використання електричного струму високої частоти (близько 2 МГц). Електротомія «капюшона» петлеподібним електродом дозволяє знизити бактериемию і створити хороший ясенний контур на тлі незначної кровоточивості тканин.
Коли над коронкою НТМ є кістковий «козирок», простір, розташоване під ним, адекватно дренувати видаленням м'яких тканин неможливо. У цьому випадку доцільно проводити одноетапне оперативне втручання з видаленням НТМ.
При значній вираженості запальних явищ з погіршенням загального стану хворого (підвищення температури тіла, тахікардія), обмеження відкривання рота, болі при ковтанні - показана госпіталізація.
Оперативний доступ при частковій ретенції здійснюється через розріз слизової оболонки, що проходить уздовж нижнього відділу переднього краю гілки нижньої щелепи, через ретромолярное простір, уздовж коронки НТМ з вестибулярної сторони, і далі вертикально вниз до нижнього склепіння передодня рота.
У випадках повної ретенції, коли передбачається проведення значної протяжністю Альвеолотомія (компактостеотоміі), вертикальну частину розрізу проводять таким чином, щоб вона не збігалася з краєм кісткової порожнини. Це створює умови для кращого загоєння рани слизової оболонки порожнини рота і попереджає розходження швів. Від восьмого зуба розріз проводять уздовж шийки другого моляра до міжзубного проміжку, а потім його продовжують вниз. Тим самим лінія з'єднання країв рани слизової оболонки не буде розташовуватися над кісткової порожниною. Якщо з такого доступу не вдається відшарувати окістя на необхідному протязі, то розріз слизової оболонки продовжують по нижньому склепіння передодня наперед до другого премоляра.
Після відведення гачком слизисто-окісного клаптя оголюється альвеолярний край щелепи.
Г. М. Мельцова віддає перевагу розрізу, який проводиться по вершині альвеолярного відростка з продовженням його вниз в вестибулярну сторону до зводу передодня рота і відхиленням його косо вперед до середини другого моляра. Це забезпечує достатній огляд рани під час операції і попереджає збіг країв кісткової рани і м'яких тканин.
При наявності товстого підслизового шару в ретромолярной області, клапоть може бути сформований частково - полнослойних, а частково - розщепленим. Така методика може бути використана у випадках, коли дистальна стінка кишені у другого моляра відсутня і поверхня кореня оголена. В цьому випадку горизонтальний розріз проводять уздовж щічної поверхні другого моляра, а вертикальний - паралельно довгій осі зуба в дистально-щечном кутку першого моляра. Мезиальная частина клаптя формується як розщеплена, дистальна - як полнослойних. Після видалення ретенированного зуба перший шов накладають дистально від другого моляра і клапоть адаптується з щічної сторони. Потім накладають матрацні шви в ретромолярной області та між першим і другим молярами. Шов на вертикальний розріз накладають при необхідності.
Схема операції видалення ретенированного моляра нижньої щелепи: а-г - етапи операції
"Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки"
під ред. А.К. Іорданішвілі