Ускладнення трансплантації нирок. наслідки імуносупресії
Найчастішою причиною смерті протягом першого року після трансплантації є інфекція, особливо цитомегаловирусная. Визначення титру антицитомегаловірусних антитіл має входити до обов'язкової програми обстеження донора і реципієнта. ЦМВ-інфекція може бути як первинної (т. Е. Передаватися реципієнту з трансплантованою ниркою або компонентами крові), так і пов'язаної з реактивацией вірусу у реципієнта з позитивними результатами серологічних проб внаслідок імуносупресивної терапії. В останньому випадку захворювання проявляється через 1-3 міс. Після трансплантації.
Приблизно 90% хворих вдається впоратися з інфекцією, і симптоми у них відсутні, але в 5-10% випадків вона призводить до смерті. Пряме вірусне ураження трансплантата може викликати його втрату. Крім того, ЦМВ-інфекція зазвичай сприяє розвитку реакції відторгнення. Це створює серйозну терапевтичну проблему. Хоча иммуносупрессия може привести в реактивації вірусу, вона абсолютно необхідна для приживлення трансплантата. Для придушення інфекції знижують дози імунодепресантів, використовуючи одночасно противірусні препарати (ганцикловір і внутрішньовенно антицитомегаловірусний імуноглобулін). Стежити за розвитком реакції відторгнення допомагає біопсія нирки.
При системної ЦМВ-інфекції (з ураженням легень, головного мозку і печінки) від імуносупресивної терапії необхідно відмовитися. Якщо з реакцією відторгнення впоратися не вдається, то нирку слід видалити. Інші вірусні інфекції (віруси varicella-zoster, Епштейна-Барр, ВПГ, гепатиту), також слід виявляти і лікувати. Завдяки профілактичного застосування триметоприм / сульфаметоксазолу в даний час практично зникла інфекція Pneumocystis carinii; ці кошти запобігають також бактеріальні інфекції сечових шляхів. Летальність дітей після трансплантації нирки становить 4-4,5%, причому 40-45% з них обумовлено інфекцією. Показник 2-річної виживаності хворих після трансплантації нирки від живих родичів або трупів становить відповідно 95 і 92%.
Його необхідно діагностувати якомога швидшими, звертаючи пильну увагу на лихоманку, лімфаденопатія, симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (об'ємні освіти в животі, кровотечі, біль, непрохідність, перфорація, асцит), судоми та інші порушення центральної нервової системи, а також безсимптомні об'ємні утворення в грудній клітці і середостінні у перенесли трансплантацію хворих. Крім клінічного обстеження потрібні біопсія тканин і всіх можливих лабораторні дослідження: визначення РНК вірусу Епштейна-Барр і ЦМВ в крові (за допомогою ПЛР та Саузерн-блот), а також визначення прихованої експресії мембранного білка 1 на парафінових або заморожених тканинних зрізах.
Лімфопроліферативних захворювання. виникло менш ніж через 1 рік після трансплантації, зазвичай має більш сприятливий прогноз і при зниженні доз або скасування імунодепресантів може регресувати. Зі згаданих вище 16 хворих з важким лімфопроліферативним захворюванням в пізні терміни після трансплантації 11 отримували повну хіміотерапію (протокол CHOP: циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин і преднізолон), у 6 пацієнтів спостерігалася повна і постійна ремісія. Лікування за цим протоколом не робило нефротоксичної дії, і в тих випадках, коли після протипухлинної терапії доводилося короткочасно знижувати дози або скасовувати імунодепресанти, реакція відторгнення трансплантата не розвивалася.
Поліпшення прогнозу для ВІЛ-інфікованих хворих (в результаті створення засобів ефективної специфічної терапії) дозволяє розглядати можливість трансплантації нирки і їм. Однак це вимагає дотримання певних умов. Протягом 2 років до трансплантації у ВІЛ-інфікованого хворого не повинно бути ніяких опортуністичних інфеккцій, його стан повинен бути стабільним, і повинен добре переносити специфічну терапію. Обов'язкові умови включають також суворе дотримання лікарських рекомендацій, відсутність вірусної РНК в крові, достатня коліство СD4-лімфоцитів і відсутність ускладнень.
Відновлення патології клубочків в трансплантованою нирці. У трансплантаті можливі будь-які рекурентні гломерулопатії, і в 5-10% випадків втрата аллотранплантатов відбувається саме з цієї причини, найбільш часто, мабуть, поновлюється фокально-сегментарний гломерулосклероз - насилу піддається лікуванню захворювання, механізм розвитку якого залишається невідомим.
Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) не може бути поновлено, але може бути виникати de novo. У 1-3% випадків його причиною є сімейний варіант неінфекційного ГУС (вірогідний, спадковий), в інших - використання інгібіторів кальциневрину (циклоспорину і ін.). Однак зто більш характерно для транспланціі кісткового мозку, ніж нирки. Факторами ризику неінфекційного ГУС після трансплантації нирки є сімейне захворювання (аутосомно-домінантне або рецесивне спадкування), проведення трансплантації раніше 0,5-1 року після повної ремісії захворювання у реципієнта і використання циклоспорину (якщо цей синдром розвинувся за попередньої трансплантації, то рекомендується застосовувати лише низькі дози циклоспорину).
Відомі також випадки de novo розвитку цього синдрому після трансплантації нирки від живих родичів з сімейним порушенням синтезу простацикліну, після прийому оральних контрацептивів і при посттрансплантаційному лікуванні антилімфоцитарними імуноглобуліном.