Установка Т-образної дренажної трубки в холедоха. Вимоги до Т-подібній трубці.
Після видалення конкрементів із загального жовчного протока для інструментального дослідження і холедохоскопія в загальний жовчний протік поміщають Т-образну трубку. Потім виконують заключну интраоперационную контрольну холангиографию, щоб переконатися, що все конкременти вилучені, і рентгеноконтрастное речовина вільно проходить в даенадцатіперстную кишку. Якщо при холангиографии виявляється, що загальний жовчний протік вільний від конкрементів і рентгеноконтрастное речовина вільно поступає в дванадцятипалу кишку, хірургічне втручання закінчують, дренажну трубку залишають поблизу отвори Winslow, черевну стінку закривають. Якщо ж виявлені залишилися конкременти, Т-образну трубку витягують і видаляють виявлені на холангіограмми конкременти. Потім Т-образну трубку знову завадять в вологість деревини жовчний протік і повторюють холангиографию, щоб переконатися, що все конкременти вилучені. Хірург повинен видали »все конкременти, якщо це можливо, за винятком випадків, коли стан пацієнта не дозволяє продовжити операцію, або якщо камені розташовані в протоці, з якого їх неможливо видалити (зазвичай внутрішньопечінкові). Небажано залишати камені, які можна видалити під час операпіі. для видалення їх в післяопераційному періоді або за допомогою ендоскопічної сфинктеротомии.
Умови, яким повинна задовольняти Т-подібна трубка
Основні умови для застосування Т-подібної трубки. гума, з якої вона виготовлена, повинна бути хорошої якості; довга частина трубки повинна бути міцно приєднана до короткої частини. Перед приміщенням трубки в загальний жовчний протік потрібно потягнути за коротку і довгу частини і переконатися, що вони міцно з'єднані. Ніколи не потрібно використовувати Т-образну трубку, зроблену з сіластіка, тому що цей матеріал не викликає фіброзної реакції в тканинах, а це підвищує ризик підтікання жовчі в черевну порожнину після видалення трубки. Крім того, хід, утворений довгою частиною сіластіковие трубки, не викликає достатньої тканинної реакції, щоб сформувати канал, що дозволяє в післяопераційному періоді видаляти залишилися конкременти. З іншого боку, діаметр Т-образної трубки повинен бути не менше 14-16 F, для полегшення інструментального видалення конкрементів, які можуть залишитися в протоках. Чим більше діаметр довгої частини Т-подібної трубки, тим легше ввести інструмент для видалення залишилися конкрементів. З цієї причини Т-образну трубку тепер роблять з гуми, причому її довга частина повинна бути більшого калібру, ніж коротка. Більший калібр довгої частини полегшує видалення залишилися конкрементів в післяопераційному періоді. Коротка частина необхідна тільки для пасажу жовчі, і тому її діаметр може бути набагато менше.
Т-образщто трубку необхідно підготувати, перш ніж помістити її в загальну жовчну протоку. Щоб легше було приділити її після операції, задню сторону короткої частини зрізують, перетворюючи Т-образщто трубку в канал. Крім того, коротка частина, що міститься в загальний жовчний протік, не повинна бути занадто довгою або занадто короткою. Занадто довга коротка частина трубки ускладнює оттокжелчі, а надто коротка - видалення трубки після операції. Неправильне розміщення короткої частини в загальному жовчному протоці може призвести до серйозних ускладнень, які будуть описані нижче.
Помешение Т-подібної трубки в вологість деревини жовчний протік - нескладне завдання. Коротку частина захоплюють зубчастим затискачем і поміщають глибоко в печінковий протік, так щоб вся коротка частина виявилася в печінковому протоці. Пізніше її розташовують таким чином, щоб одна частина короткого стовбура перебувала в печінковому протоці, інша в загальному жовчному протоці, а довгий стовбур Т-образної трубки виходив назовні через холедохотоміческого отвір. Правильно розташувавши Т-образну трубку, розкритий загальний жовчний протік вшивають вузловими швами (хромованим кетгутом 3-0 або розсмоктується синтетичним матеріалом). Коли стінка загальної жовчної протоки закрита, для герметичності вшивають очеревину над загальним жовчним протокою. Це також виконують хромованим кетгутом 3-0 або рассасиваюшімся синтетичним шовним матеріалом.
Деякі хірурги не залишають Т-подібну трубку. якщо загальний жовчний протік не містить конкрементів, а рентгеноконтрастное речовина вільно поступає в дванадцятипалу кишку. Однак більшість хірургів залишає Т-образну трубку в місці розтину загальної жовчної протоки по следуюшим причин:
1. Т-подібна трубка частково дренирует жовч назовні, але це незначна втрата.
2. Т-подібна трубка діє як запобіжний клапан: якщо є післяопераційний спазм або набряк сфінктера Oddi і тиск в загальній жовчній протоці підвищується, може статися підтікання жовчі в черевну порожнину через вшиті розріз загальної жовчної протоки.
3. Через Т-образну трубку можна зробити післяопераційну холангиографию, щоб підтвердити, що всі конкременти із загального жовчного протока видалені.
4. Через канал, сформований Т-подібною трубкою, можна видалити конкременти, залишені в загальному жовчному протоці.
Т-образну трубку необхідно виводити з черевної порожнини в найбільш прямому напрямку, без викривлень і поворотів, щоб полегшити видалення залишилися конкрементів, якщо це буде необхідно.
Жовч, що витікає через Т-образну трубку під дією сили тяжіння, збирають в стерильний пластиковий мішок, розташований на краю ліжка. Після холецистектомії з ревізією загальної жовчної протоки або без неї в подпеченочном просторі залишають дренажну трубку, яку виводять назовні через лапаротомную рану або невелику контрапертуру. Дренажну трубку залишають на термін 48-72 ч. Якщо є значний відтік жовчі, дренажну трубку залишають на місці так довго, як це необхідно.