Варіантність АНАТОМІЯ АРТЕРІЙ ТІЛА І ХВОСТА підшлункової залози ЛЮДИНИ
І.Ч. Акстіловіч; І. Г. Жук, д.м.н. професор; Ю.М. Киселевский, к.м.н. доцент
Кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії УО «Гродненський державний медичний університет»
На 55 органокомплексах шлунково-кишкового тракту людей нами вивчалася анатомія артерій тіла і хвоста підшлункової залози людини із застосуванням методів поліхромної ін'єкції артерій органу красящімірастворамінажелатіне, рентгеноангіографіі, препарування іморфометріі.В результатеполученних даних виділені основні і додаткові артерії тіла і хвоста підшлункової залози людини. Представлена їх морфометрична характеристика. Установленитіпи кровопостачання тіла і хвоста підшлункової залози (сегментарний і межсегментарних).
Ключевиеслова: підшлункова залоза, артерія, варіантнаяанатомія, анастомоз.
We studied anatomy of arteries of both the body and the tail of the pancreas on 55 organo-complexes of the human gastroenteric path. The methods of polychrome injections of body arteries with staining solutions on gelatin, X-ray angiography, preparations and morphometry were used. The basic and additional arteries of the body and the tail of the human pancreas were identified. Their morphometric description is presented. Types of blood supply of the body and pancreas tail (segmentary and intersegmentary) were established.
Key words: pancreas, artery, alternative anatomy, anastomosis.
В останнідесятиліття отмечаетсяросттравматіческіх пошкоджень і захворювань підшлункової залози (ПЖ) людини, які потребують хірургічного лікування [9, 11]. Несмотряна совершенствованіетехніківиполненіяоператівнихвмешательств ірасшіреніевозможностейхірургіческоголеченіяпатологііПЖ, послеопераціоннаялетальностьостается достаточновисокой - 7,84% [4]. Причин недостатньої ефективності застосовуваних методів лікування захворювань ПЖ багато
і однією з головних можна вважати складну синтопія железиспрілегающімікровеноснимісосудамі, атакож наявність вираженого сетевидной характеру собственногоорганногососудістогорусла, чтоможетстать причиною плохоподдающіхся зупинці кровотеч
і несприятливого результату операцій. Найбільш частиміоб'ектаміпріхірургіческіхвмешательствахнаПЖ являетсяеетелоіхвост.
Мета дослідження: вивчити вариантную анатомію артерій, які кровопостачають тіло хвіст ПЖ людини, пріменітельноктребованіямрентгеноендоваскулярной хірургії.
Матеріалом длянастоящегоісследованіяпослужілі 55 органокомплексах шлунково-кишкового тракту людей, умершіхввозрасте22-76лет. Анатоміяартерій ПЖ вивчалася із застосуванням таких методів дослідження: ін'єкція артерій рентгеноконтрастними масами, рентгеноангіографія, препарування, морфометрія. Отримані результати оброблені статистично з обчисленням середньої арифметичної (М), среднегоквадратіческогоотклоненія () іошібкісредней арифметичної (m). Взаємозв'язок междупоказателяміопределяласьметодом непараметріческогокорреляціонногоаналіза з визначенням коеффіціентакорреляцііСпірмена (r s), связьсчіталась достовернойпрі р<0,05.
Аналіз отриманих результатів показав, що участіевкровоснабженіітелаіхвостаПЖ прінімаліветвіСА, общейпеченочнойартеріі (ОПА), чревногоствола (НС) іверхнейбрижеечнойартеріі (ВБА). Виходячи з прікладногоаспекта, всеартеріі, участвовавшіевкровоснабженіі тіла і хвоста ПЖ, ми пропонуємо розділити на дві групи з урахуванням особливостей їх топографічної анатомії:
- джерело або местоотхожденія судини;
- хід судини поотношению кпродольной осіоргана;
- ділянку (сегмент) кровопостачання органу. Перваягруппа -етоосновниеартеріі тіла і хвоста
ПЖ, які вступалівтканьуказанних отделоворгана вдольеговерхнегокрая.Данниеартерііімеліпреімущественнопоперечноенаправленіепоотношеніюкосі органу, причому, кожна з артерій які живлять певний сегмент залози (рис. 1). На ангиограммах довольночетковиявлялісьмалососудістиеучасткіілі, так звані, межсегментарних кордону, де була значітельноуменьшенаплотность івираженностьмежсосудістиханастомозов.Основниеартеріінаблюдалісь навсехпрепаратах, какправіло, всеоніотходіліотСА (87,3%), гораздореже перваяіз ніхбрала началоіз НС
Друга група - це додаткові артерії, коториевступалівтканьжелезивдольееніжнегокрая, імеліпреімущественнопродольное (косо-поздовжнє) на-
Рисунок1 -Рентгеноангіограмма ПЖчеловека.
Передня панель: 1 - ДПА; 2 - ПА 2; 3 - ПА 3; 4 - ПА 4; 5 - ПА 5; 6 - ПА 6; 7 - ПА 7; 8 - ПА 8; 9 - ВБА; 10 - НС; 11 - СА
правління ходу. Артерії даної групи брали участь в кровоснабженііобшірнихучастков органу, образовивалімногочісленниеінтраорганние анастомозимеждусобой і (або) сосновной артеріями. Дополнітельниеартеріі наблюдалісьв32,7% случаеві бралісвое началоіз ВБА (55,6%), верхнейпереднейпанкреатодуоденальной артерії (27,8%) ігастродуоденальной арте-
Наісследованномнаміматеріалеколічествоосновнихартерійварьіровалоот1до8. «Класичний» варіант кровопостачання тіла і хвоста трьома основними гілками (дорсальная, большаяіхвостоваяпанкреатіческіе артерії), зазначеними в Міжнародній анатоміческойтермінологіі [6], билотмечентолькона 16препаратах, які составілі29,1% спостережень. Вовсех остальнихслучаяхваскулярізаціятелаіхвостаПЖосуществляласьчетирьмяосновнимі артеріями (18случаев), двома (10 випадків), шістьма (3случая), однієї (3случая), п'ятьма (3 випадки), сім'ю (1 випадок) та вісьмома (1 випадок) артеріями. Ветіхсітуаціях вознікалітрудностівобозначеніяхпанкреатіческіхветвей. Поетомудля більш зручного опису анатомії панкреатичних артерій нами запропоновано використовувати їх нумерацію в залежності від черговості входження даних судин в тканину ПЗ уздовж її верхнього краю: ПА 1 - перша панкреатическая артерія, ПА 2 - друга панкреатическая артерія, ПА 3 - третя і т. Д. точкою відліку загального чіслаосновнихпанкреатіческіх артеріймипредлагаем вважати рівень проекції лівого краю ВБА на тканину телажелези.
і хвостуПЖнаправлялісь четиреосновниеветві. При цьому ПА 1 в 83,3% випадків була представлена
панкреатіческойветвью, котораявовсехслучаяхрасполагаласьна заднейповерхностітелаПЖіобразовивала ещедве гілки-праву, що йде кголовкеПЖ, Илевен
-ктелуіхвостуоргана. Оподобномсосуде, називаяего наівисшейартеріей ПЖ, указивалавсвоіхтрудахЗ.А. Ромодановская [7].
Востальнихнаблюденіях (16,7%) ПА 1, билапредставленаоднім стволом, сотходящімімелкімі ветвяміпо ходу, і розташовувалася більш поверхнево в паренхімі ПЖ.ДаннаяветвьначіналасьізСАна расстоянііотЧС
мм. ПА 1. кровоснабжая тіло залози, прямувала від еговерхнегокрая кніжнемуіанастомозіровала спа 2.
ПА 2, імеядіаметр1,7 ± 0,1ммідліну-17,3 ± 4,1мм, начіналасьізСАнарасстоянііотЧС39,0 ± 4,4мм.Данная артерія в 83,3% спостережень розташовувалася в поперечному направленііпродольной осіорганаів 16,7% - вдоль.В61,1 % випадків ПА 2 деліласьнадвеілітріветві, авостальнихсразупослесвоегоначаларассипалась
на многочісленниесосуди. ПА 2 кровоснабжалателоПЖ і образовивалаанастомози з ПА 1, а також ПА 3 (94,4% випадків).
ПА 3 в5,6% наблюденійбрала началоотлевойжелу- дочно-сальніковойартеріі (ЖСА) .ДіаметрПА 3 склав 1,7 ± 0,1 мм, довжина - 17,9 ± 3,6 мм, відстань від НС (пріотхожденіі ПА 3 Отса) -68 , 5 ± 6,1мм. В88,9% случаевПА 3 направляласьвглубьпаренхіми ПЖів11,1% вдольееверхнегокрая. НаіболеечастоПА 3 деліласьна 2-3ветві (61,1%), востальнихслучаях (38,9%) віддавала мелкіеветочкіпоходу. Содінаковой частотойПА 3 кровоснабжалатело, а такжеодновременнотелоіхвостПЖ. Дана артерія анастомозірованной з ПА 2 і ПА 4 в 94,4% випадків, з ПА 1. ПА 2 і ПА 4 одночасно-в 5,6%.
ПА 4 в38,9% случаевотходіла від селезеночнойветві первогоілі второгопорядка, в22,2% -отлевой ЖСА, в остальнихнаблюденіях -отосновногоствола СА. ДіаметрПА 4 билравен1,3 ± 0,1 мм, довжина-20,3 ± 3,9мм, рас стояніеотЧС (пріотхожденііПА 4 Отса) -81,4 ± 6,2мм. Даннаяартеріявбольшінствеслучаев (88,9%) слідувала вглиб паренхіми ПЖ, в інших (11,1%) - уздовж верхнегокраяжелези.В27,8% наблюденійПА 4 ділилася на дві артерії, в 22,2% - розсипалася на більш дрібні сосудисразупосленачалаотСА, ав50% отдавалаветві по ходу. На всіх препаратах ПА 4 кровоснабжаются хвіст ПЖ, при цьому в 94,4% спостережень анастомозірованной з
ПА 3. в 5,6% - СПА 2 ІПА 3.
Проаналізіровавособенностіхода ітіпветвленія основних ветвейПЖ вовсех группахпрепаратов, нами виявленазакономерность втопографіітолькопервойі последнейпанкреатіческіх артерій.
ПА 1 В80% случаевбила представленаартеріейспостоянним ходом ітіпом розгалуження. Дана ветвьсоответствует дорсальній панкреатичної артерії (ДПА). В84,1% случаевДПАотходілаотСА, в11,4% -отОПАі в4,5% -отЧС.ДіаметрДПАбилравен2,1 ± 0,1 мм, три- надоделеніянаконечниеветві15,8 ± 1,8 мм, відстань отЧСпріотхожденііотСАсоставіло14,7 ± 1,8мм.Данная артерія, локалізуючись ближче до задньої поверхні ПЖ, деліласьна двеветві-праву Илевен.
Права гілка ДПА, діаметром 1,3 ± 0,1 мм і довжиною 29,2 ± 2,1 мм, направляласьвсторонуголовкіПЖ (ріс1,
2) і які живлять:
- в11,4% наблюденійшейкуіверхнюю частьголовкіПЖ;
Праваяветвьв47,7% наблюденійанастомозіровала сартеріейголовкіішейкіПЖ, в29,6% разветвляласьі теряласьвеепаренхіме, в6,8% образовивалаанастомо-
Малюнок 2 - органокомплексах (ПЖ, дванадцятипала кишка і селезінка). Вид ззаду. Головка ПЖ піднята догори: 1 НС; 2 - ОПА; 3 - головка ПЖ; 4 -ДПА; 5 -па 2; 6
Малюнок 4 - органокомплексах (підшлункова залоза і дванадцятипала кишка). Вигляд спереду. Нижній край шийки і тіла ПЖ піднятий догори: 1 - тіло ПЖ;
2 - НПА; 3 - ВБА; 4 - головка ПЖ
довжина-25,9 ± 9,2 мм. В62,5% случаевДлПАначіналась від передньої верхньої панкреатодуоденальной артерії і в37,5% -отгастродуоденальнойартеріі. АртеріяізначальноследовалапопереднейповерхностіголовкіПЖ, потім поніжнемукраюшейкі, ав областітела залози
- по її задній поверхні уздовж нижнього краю. ОдновременноеналічіеНПАіДлПАотмечалосьв3,6% випадків.
Наоснованііаналіза інтраорганнойархітектонікі артерійтелаі хвоста ПЖ намівиделенодваосновних типу її кровопостачання: сегментарний і межсегментарних. Сегментарний тип (С) кровопостачання тіла і хвоста ПЖ спостерігався в 67,3% випадків і характерізовалсятем, чтоваскулярізаціяуказаннихотделоворгана здійснювалася тільки основними панкреатическими артеріями. При цьому кожна з основних артерій кровоснабжалаопределеннийучасток (сегмент) ПЖ, а інтраорганниеанастомози междунімібиліслаборазвіти.Прімежсегментарномтіпе (М), зазначеному в32,7% випадків, участь в кровопостачанні тіла і хвоста ПЖ брали основні і додаткові панкреатичні артерії, які формували між собою вираженнуюсеть інтраорганниханастомозов.
Нами встановлено статистично значуща висока отріцательнаякорреляціоннаясвязьмеждуколічеством основних панкреатичних артерій і М-типом кровоснабженіятелаіхвостаПЖ (r = 0,74; p<0,05), чегонеотмечалось между количеством основных панкреатическихартерийи С-типом. Таким образом, чем больше основных панкреатическихартерий участвуетвваскуляризации тела и хвоста ПЖ, тем меньше дополнительных артерийкровоснабжает данныеотделы железы, т. е. менеевыражен М-тип.
Для уніфікації підходів при описі результатів, полученнихпрівізуалізацііартерійтела іхвоста ПЖдіагностіческіміметодаміісследованія (ангіографія, спіральна комп'ютерна томографія, УЗД і т. Д), ми пропонуємо використовувати такі позначення:
З-сегментарнийтіпкровоснабженіятела іхвоста ПЖ;
М - межсегментарних тип кровопостачання тіла і хвостаПЖ; ПЖ ПА. 1 ... .8 - кількість основних артерійтела іхвоста
Таким чином, висновок лікаря про особливості кровопостачання ПЖ людини може бути представлено: З / 4ПА, чтоозначает-сегментарнийтіпкровоснаб- вання (С), чотири основних панкреатичних артерій (4ПА); М / 5ПА / НПА-межсегментарнийтіпкровоснаб- вання (М), п'ять основних панкреатичних артерій (5ПА), налічіеНПА.
Рісунок5 -Рентгеноангіограммасосудов ПЖчеловека.
Передня панель: 1 - ОПА; 2 - СА; 3 - ПА 1; 4 - ВБА; 5 - довга панкреатическая артерія
Вклініческойпрактіке прімененіеуказаннихобозначенійпозволітоб'ектівноінтерпретіроватьсостояніеартеріальногорусла ПЖ людини.
малі участь основні і додаткові артерії. На підставі особливостей інтраорганних топографії основних і додаткових артерій вкровоснабженіі тіла і хвоста ПЖ намівиделенодва типу - сегментарнийімежсегментарний. Уніфіцірованнийподходпрі обозначеніітіповкровоснабженіяі основних артерій телаіхвостаПЖпозволітоб'ектівізіроватьопісаніе результатовклініческіхісследованій сосудістогорусла данногооргана.
5. Кульчицький, К.І. Кровопостачання дванадцятипалої кишки і підшлункової залози / К.І. Кульчицький // Кровопостачання органів травного тракту / К.І. Кульчицький [и др.]; під. ред. І.Є. Кефели. - Київ, 1969. - Гл. 8. - С. 121-155.
7. Ромодановская, З.А. Артерії підшлункової залози. / З.А. Ромодановская // Омськ. мед. журн. - 1926. - №1. - С. 74-75.