В даний час перед урологами стоїть питання перш за все доцільності застосування того чи іншого методу оперативного лікування варикоцеле.
При виборі оптимальної тактики необхідно враховувати анатомічні особливості будови венозної системи яєчка.
Відтік крові від паренхіми яєчка здійснюється за двома венозних систем.
Центріпетальной вени дренують глибоко розташовані ділянки яєчка і направляють кров по венах середостіння.
Центріфугальниє вени дренують поверхневі зони яєчка і збирають кров з білкової оболонки.
Венозний відтік від яєчок є складною судинну систему, що має індивідуальні особливості у різних представників популяції. Ця венозна система включає в себе:
1. лозовідного сплетіння, через яке здійснюється основний відтік крові від яєчка і придатка, формується за рахунок центріпетальной і центріфугально вен.
Це сплетіння на рівні внутрішнього отвори пахового кільця формує внутрішню яічковую вену.
У дистальній частині яичковой вени м'язовий шар розвинений слабо, в центральних венах цього відділу зустрічаються венозні клапани.
2. Венозне сплетіння сім'явивідної протоки, яке формує однойменну вену, що впадає в нижню міхурну вену, потрапляючи далі в сечостатевий венозне сплетіння.
3. кремастерних сплетіння, яке формує кремастерних вену, яка впадає в нижню надчревную вену, яка є притокою зовнішньої клубової вени.
Кремастерних сплетіння збирає кров від сім'яного канатика і від оболонок яєчка і складається з 2 частин: передньої і задньої, кожна з цих частин пов'язана з відповідною групою кремастерних м'язів.
В цілому венозна система яєчка і сім'яного канатика складається з поверхневої системи, представленої кремастерних сплетінням, і глибокої системи вен - лозовідного сплетіння і сплетіння сім'явивідної протоки.
Глибоке і поверхневе сплетення з'єднані між собою безліччю анастомозів, які мають компенсаторне значення при порушенні відтоку крові по будь-якої з цих систем.
Межею поділу глибокого і поверхневого сплетення є внутрішня насіннєва фасція.
У хірургії варикоцеле має значення особливість будови лозовідного сплетення: передня і задня частина.
Передня частина представлена множинними тонкими звитими венами, тісно прилеглими один до одного і формують анастомози між собою.
Задня частина представлена більш потужними великими венозними судинами.
Обидві частини лозовідного сплетення інтенсивно анастомозируют між собою в області заднього краю яєчка.
У верхніх відділах ці 2 венозних колектора з'єднуються нижче зовнішнього пахового кільця, а на рівні пахового каналу формуються внутрішня насіннєва (Яічковая) і зовнішня насіннєва вени в результаті послідовного злиття вен лозовідного сплетення.
Зовнішня насіннєва вена закладена в оболонках сім'яного канатика і утворюється у місця злиття v. marginalis testis і v. marginalis epididymus.
Пройшовши паховий канал у внутрішнього пахового кільця, зовнішня насіннєва вена впадає в зовнішню клубову вену і вливається в сечоміхуреві сплетіння.
Внутрішня насіннєва (Яічковая) вена йде забрюшинно вгору і праворуч впадає безпосередньо в нижню праву вену під кутом 35-40 °, а зліва - в ниркову вену майже під прямим кутом.
При проходженні в заочеревинному просторі Яічковая вена зліва може мати множинні анастомози з люмбального, ренальними, періренальнимі венами, а також з нижньої порожнистої і непарної, напівнепарної і іншими венами.
Виходячи з особливостей венозного кровообігу яєчка, варикоцеле може бути викликано порушенням венозного відтоку або по внутрішній, або по зовнішній венозної системи колекторів або поєднаним порушенням.
Ці дві системи повідомляються між собою і в разі неадекватної функції однієї з них відбувається варикозне розширення вен гроздьевідних сплетення.
При цьому спостерігається компенсація венозного відтоку за рахунок найбільш повноцінної венозної системи і функціонування колатералей.
У клінічній практиці, з огляду на особливості венозного відтоку від яєчка, B.L. Coolsaеt запропонував розділити варикоцеле в залежності від шляху рефлюксу.
У зв'язку з цим він виділяє варикоцеле 3 типів в залежності від гемодинамічних порушень:
1 тип - реносперматіческій, або ренотестікулярний, 2 тип - ілеосперматіческій, або ілеотестікулярний, 3 тип - змішаний.
Порушення відтоку по внутрішньої колекторної венозній системі, т. Е. По внутрішньої тестикулярной вені обумовлено багатьма факторами, найбільш поширеними є аортомезентеріальная компресія або клапаннанедостатність внутрішньої яичковой вени.
Виникнення варикоцеле при аортомезентеріальной компресії слід розглядати як симптом регионарной ниркової кої гіпертензії.
Розташовуючись між аортою і верхньої брижової артерією, ліва ниркова вена піддається компресії.
Високий тиск в нирковій вені призводить до виникнення неспроможності клапанного апарату внутрішньої яичковой вени і розвитку компенсаторного обхідного ренокавального шляху з ретроградним струмом венозної ниркової крові по яїчкової вені в лозовідного сплетіння.
При цьому несприятливий вплив регионарной ниркової гіпертензії виявляється як на нирку, так і на яєчко.
Важлива роль у виникненні і розвитку варикоцеле 1-го гемодинамического типу належить вродженої тестикулярной кої недостатності, обумовленої дисплазією сполучної тканини або гіпоплазією всіх шарів стінки вен і клапанного апарату вени.
Для виникнення варикоцеле 2-го гемодинамического типу без наявності реносперматіческого рефлюксу необхідно перешкода відтоку крові в області впадання судин поверхневої венозної системи яєчка в клубові судини, виражена венозна гіпертензія в системі клубових вен з ілеосперматіческім рефлюксом.
Таким чином, виходячи з анатомічних і функціональних особливостей венозного кровообігу яєчка - гемодинамического типу варикоцеле може бути визначений адекватний метод оперативного лікування.