Зниження післяопераційної смертності обумовлено не тільки поліпшенням передопераційної підготовки хворих, але і реальною можливістю попередження і усунення підвищення артеріального тиску під час операції і різкого падіння його після видалення пухлини.
При транспортуванні хворого в операційну необхідно уникати всього, що може спровокувати напад. До початку операції повинна бути отпрепарована ліктьова вена, і рідини краще вводити через поліетиленовий зонд. Розчини адренолитики і вазопресорних речовин або заздалегідь наливають в дві посудини, з'єднаних з V-подібною трубкою, або ці речовини повинні бути завжди під рукою анестезіолога, щоб їх ввести відразу ж при виниклої необхідності. Необхідно перевірити прохідність системи, голки і поліетиленового зонда. Під час операції і в ранньому післяопераційному періоді артеріальний тиск обов'язково вимірювати кожні 5-10 хвилин, а після його стабілізації кожні 1-2 години.
Іноді на початку операції відзначається не підйом артеріального тиску, а його падіння. Це може спостерігатися в період вступного наркозу барбітуратами, при поверненні хворого (при поверненні частіше розвивається підвищення артеріального тиску). Так було в одному з наших спостережень, коли у хворого під час дачі наркозу розвинулася гіпотензія, яку ліквідували струменевим введенням 5% глюкози без додавання вазопресорних засобів.
Реджітін, введений перед операцією або в момент виділення пухлини, попереджає або ліквідує підйом артеріального тиску; діє він дуже короткий час. Якщо операція чомусь затягується і артеріальний тиск знову піднімається, реджітін можна ввести повторно. Уже до кінця операції адренолитическое дію препарату припиняється і введений норадреналін або адреналін починає відразу ж надавати свою дію.
Адренолитическим дію має і піпероксан (не має симпатолитического дії), застосовується в дозі 10-20 мг внутрішньовенно. Бензодіоксан, досить специфічно понижуючий артеріальний тиск при феохромоцитомі та використовуваний в діагностичних цілях, менш зручний при операціях, так як дія його може тривати 20-30 хвилин.
Бензодіоксан вводять по 10-20 мг внутрішньовенно.
Дібенамін, адренолитическое дія якого тривало, під час операції застосовувати не можна. Його призначають іноді до операції з таким розрахунком, щоб кінець його дії припадав до моменту закінчення виділення пухлини (за 9-10 годин до операції). Точно розрахувати час призначення дібенаміна до операції важко, тому він і не отримав широкого застосування в хірургії. Крім того, препарат токсичний і сприяє тромбоутворення.
Деякі хірурги призначають реджітін і за кілька годин до операції. Ми вважаємо, що таке введення має значення лише з точки зору профілактики кризу до операції, але навряд чи воно може попередити розвиток його в момент операції, оскільки дія реджітіна короткочасно.
Призначення нейроплегіков і гангліолітіков до певної міри може попередити небезпечний підйом артеріального тиску при видаленні феохромоцитоми, але дія їх нерідко триває і після видалення пухлини. До того ж гангліолітікі не можуть повністю подолати гіпертензію, викликану надходженням в кров великої кількості адреналіну і норадреналіну.
Здавалося б, що після значного підвищення в крові адреналіну і норадреналіну під час виділення пухлини не повинно так швидко і катастрофічно падати артеріальний тиск після його видалення. Однак в результаті швидкого зникнення адреналіну і норадреналіну з кров'яного русла і "звикання" організму (внаслідок зниження чутливості периферичних судин до пресорну дію катехоламінів) до великої кількості їх в крові після видалення феохромоцитоми часто настає важкий, з працею купіруемий колапс.
Ми відзначили, що у хворих з рідкісними нападами або у яких протягом тривалого часу перед операцією вони не виникали, після видалення пухлини не було між ними різкого падіння артеріального тиску і витрачалося невелика кількість норадреналіну (адреналіну). І навпаки, у хворих з частими важкими гіпертонічним кризом операційний і післяопераційний періоди протікали зі значним падінням артеріального тиску; норадреналін або адреналін вводили в великій кількості і тривалий час. Наводимо власне спостереження.
Хвора О. 36 років, поступила в ВІЕЕ 26 / III 1960 року з скаргами на щоденні напади, що супроводжуються серцебиттям, слабкістю, відчуттям пульсації судин за вухами, нудотою, блідістю шкіри і рясним потовиділенням.
Напади з'явилися в 1955 р після травми поперекової області.
У 1956 р під час вступу до клініки артеріальний тиск був 260/130 мм рт. ст .; в клініці воно знизилося до 80/60 мм рт. ст. Виписана з діагнозом: гіпертонічна хвороба 1 стадії, вегетоневроз, Палевскі кризи. У 1959 р висловлено припущення про феохромоцитоме, що підтверджувалося позитивними гистаминовой пробою і пробою з пальпацією області правої нирки.
Гликемическая крива діабетоідного типу.
Хірурги висловлювалися за наявність пухлини в лівому наднирнику, а рентгенологи - в правом наднирнику.
27 / IV 1960 р проведена правобічна люмботомія. Феохромоцитома не знайдено. 8 / VI 1960 р видалена (О. В. Ніколаєв) пухлина (7х5 см) мозкового шару лівого наднирника. Вага пухлини 124 м Стан хворої після операції важкий.
Гістологічне дослідження: пухлина має дольчатое будова; часточки поділяються один від одного розширеними синусоїдними капілярами. Ядра клітин великі, овальні або круглі, світлі, спостерігається деякий поліморфізм їх. У протоплазмі клітин бура зернистість. Зустрічаються гігантські клітини з багатьма ядрами і більш темною цитоплазмою. Відзначаються явища поліамітоза. Зрідка виявляються скупчення ядер у вигляді тутової ягоди. Ядерця дуже маленьких розмірів; сполучнотканинні волокна йдуть в різних напрямках.
Кількість пресорних речовин в крові нормалізувався, напади пароксизмальної гіпертонії зникли. Протягом 3 років після операції хвора ніяких скарг не пред'являє.
Наведена історія хвороби яскраво ілюструє типову клінічну картину феохромоцитоми, виражені гемодинамічні зрушення, наступаючі під час операції і післяопераційному періоді, і повне одужання після видалення пухлини.
Слід пам'ятати про можливість розвитку некрозу при попаданні розчину з норадреналіном в підшкірну клітковину. Ми вважаємо своїм обов'язком повідомити про розвиток некрозу шкіри і підшкірної клітковини у хворого, якому вперше в клініці ВІЕЕ вводили норадреналін при операції з приводу феохромоцитоми. Після закупорки введеної в вену голки в ампулу з рештою дуже невеликою кількістю розчину норадреналіну був доданий фізіологічний розчин і розпочато підшкірне введення рідини. На місці введення рідини утворився настільки великий некроз шкіри і підшкірної клітковини, що згодом було потрібно пластичне закриття гранулюючих поверхні.
Незважаючи на ряд негативних властивостей адреналіну (розширення периферичних судин, гіперглікемічний дію, збільшення потреби в кисні внаслідок посилення поглинання його), не потрібно відмовлятися від його застосування при відсутності норадреналіну. У цьому переконав нас власний досвід. Відносно серця позитивну інотропну дію адреналіну і норадреналіну однаково сильно.
З вазопресорних речовин застосовують також неосінефрін, що володіє чисто периферичною дією на судини, і метедрін (топендрін), що володіє периферичним і кардіальним дією. Неосінефрін застосовують в розведенні 5 мг на 500 мл розчину глюкози, а метедрін - в розведенні 20 мг на 500 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози.
У 1963 році ми вперше застосували в одному з наших спостережень з хорошим результатом гипертензин.
З огляду на, що у хворих на феохромоцитому може бути тією чи іншою мірою кортикальная надниркових залоз, доцільно одночасно з норадреналіном (адреналіном) вводити гідрокортизон з розрахунку 100 мг на 500 мл 5% глюкози. Внутрішньовенне введення гідрокортизону при необхідності повторюють, а потім замінюють внутрішньом'язовим введенням кортизону з поступовим зниженням дози. Призначення гідрокортизону або кортизону ще більш показано у випадках, коли не вдається зберегти корковий шар і наднирник видаляють повністю, не кажучи вже про випадки видалення двосторонніх феохромоцитом. Не слід забувати і про те, що в підтримці рівня артеріального тиску велику роль грає не мозкової, а корковий шар наднирників. Крім того, кортикостероїди підвищують чутливість периферичних судин до норадреналіну і тому знижують потребу в ньому. Зменшується потреба і в інших вазопресорних засобах. Дабост і ін. Основне значення надають гідрокортизону і прагнуть до того, щоб якомога менше вводити норадреналіну.
В післяопераційному періоді Анжелеску призначає АКТГ. Навряд чи в цьому є велика необхідність при забезпеченості хворих кортикальними препаратами. Однак, якщо визнавати наявність надниркової недостатності, важко заперечувати проти застосування АКТГ при відсутності гідрокортизону (кортизону) або після тривалого його застосування. Чи не отримало широкого визнання і призначення в перед- і післяопераційному періодах Докса. Прихильниками призначення Докса є хірурги Румунського інституту ендокринології.
Страждаючі феохромоцитомой дуже чутливі до операційної травми. Операційна травма може бути дуже значною при великій пухлини, при тривалих пошуках і особливо у випадках проростання пухлини в нирку, печінку та інші органи. Пошуки парагангліоми пов'язані з ревізією підстави брижі, областей великих судин і аорти.
Включення в схему хірургічного лікування хворих на феохромоцитому препаратів кори надниркової залози сприяє антишокової терапії. Роль недостатності кори надниркової залози у розвитку шоку, включаючи операційний шок, докладно описана в монографії П.К.Дьяченко і В.М. Виноградова "Приватна анестезіологія". Коли ми не мали гідрокортизону, кортизону, то широко користувалися внутрішньовенним введенням Кортіна.
Удосконалення методів діагностики і відповідна настороженість лікарів привели до швидкого зростання числа розпізнаних феохромоцитом.
На підставі сказаного вище про небезпеки і ускладнення, що наступають при операціях видалення феохромоцитом, а також особистого досвіду ми вважаємо за необхідне направляти таких хворих в хірургічні відділення.
Якщо взяти до уваги, що більшості вітчизняних хірургів доводилося проводити поодинокі операції при феохромоцитома, то наш досвід видалення 13 феохромоцитом і 8 експлоратівной операцій можна вважати порівняно великим. Загальне ж число вироблених нами операцій при пухлинах наднирників і хвороби Іценко-Кушинга досягло 350.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Олег Ніколаєв