Резюме.Представлени результати вивчення ефективності модифікованої лапароскопічної промонтофіксаціі, виконаної 20 пацієнткам з пролапсом тазових органів. Оптимізована техніка виконання даної операції, що дозволило зменшити тривалість оперативного втручання в середньому до 1,5 годин. Проведення одночасно з промонтофіксаціей корекції стресового нетримання сечі дозволяє підвищити ефективність хірургічного лікування пролапса геніталій і значно поліпшити якість життя цих пацієнток.
Лапароскопічна промонтофіксація (або сакрокольпопексія) є ефективною і патогенетично обгрунтованої операцією при лікуванні пролапсов геніталій у жінок [3, 4, 5].
У Казахстані промонтофіксація лапароскопічним доступом застосовується недостатньо широко. Це пов'язано з певними труднощами в техніці виконання і тривалістю даної операції. У літературі ми зустріли висловлювання хірургів, які мають більш ніж 15-річний досвід виконання лапароскопічної промонтофіксаціі про те, що ця операція повинна бути оптимізована, спрощена для поліпшення відтворюваності її великим числом хірургів-ендоскопістів [6].
Мета дослідження: Вивчити ефективність застосування модифікованої лапароскопічної промонтофіксаціі у пацієнток з пролапсом геніталій.
Матеріали і методи дослідження. Дана робота виконана в гінекологічному відділенні Інституту репродуктивної медицини м.Алмати.
Обстеження хворих перед операцією включало вивчення анамнезу, гінекологічний огляд, стандартний об'єм лабораторних досліджень, УЗД органів малого тазу, а також цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки і мазки на онкоцитологию з цервікального каналу з метою виключення патології матки.
Вік оперованих пацієнток варіював від 38 до 70 років, склавши в середньому 55 років. Найбільш часто висуваються скаргами були дискомфорт, відчуття стороннього тіла в піхві - у 17 пацієнток (85%), нетримання сечі - у 7 (35%).
Тривалість захворювання була різною і коливалася від 2 до 17 років. Відомо, що одним з головних пускових механізмів у розвитку пролапсу геніталій є родова травма. У всіх пацієнток в анамнезі були 2 і більше пологів, у двох з них під час пологів було використано накладення акушерських щипців.
Оцінка стану зовнішніх статевих органів у пацієнток з пролапсом геніталій проводилася за класифікацією Baden-Walker (1972р). У всіх пацієнток відзначалося пролапс матки 3-4 ступеня, при цьому 3 ступінь - у 70%, повне випадання матки - у 30%. Супутнє цистоцеле 3-4 ступеня спостерігалося у 40% хворих, ректоцеле - у 20%.
Ефективність проведеного хірургічного лікування оцінювалася за показниками якості життя (наявність або відсутність скарг, задоволеність пацієнтками виконаної операції, сексуальна функція), а також за даними гінекологічного огляду через 1 і 6 місяців після операції.
Всім пацієнткам з метою корекції пролапсу геніталій була виконана модифікована промонтофіксація лапароскопічним доступом.
Суть стандартної промонтофіксаціі полягає в розміщенні та зміцненні сітчастого протеза уздовж передньої і задньої стінок піхви і навколо шийки матки з наступною фіксацією до промонторіума. Ми вирішили дещо модифікувати методику виконання даної операції, тобто не виконувати глибоку діссекцію уздовж стінок піхви, і фіксувати протез ні до стінок піхви, а тільки навколо шийки матки, і далі до промонторіума.
У всіх пацієнток промонтофіксація супроводжувалася проведенням додаткових коригуючих операцій. Так, у 2 пацієнток одночасно з промонтофіксаціей була виконана субтотальна гістеректомія з приводу міоми матки. Для усунення сечової інконтиненції нами застосовувалися лапароскопічна операція Берча - в 1 випадку, і уретропексія TVT-О - в 6 випадках. 13 пацієнткам виконана кольпоперінеолеваторопластіка в зв'язку з рубцевою деформацією задньої стінки піхви і травматичними ушкодженнями промежини. Відомо, що сакрокольпопексія є малоефективною щодо цистоцеле, тому нами проводилася пластика передньої стінки піхви власними тканинами у сексуально активних жінок, або із застосуванням сітчастих протезів GyneMESH у пацієнток, які не живуть статевим життям [1].
Результати дослідження. Загальна тривалість виконаних нами оперативних втручань коливалася від 50 хвилин до 3 годин. Модифікована техніка лапароскопічної промонтофіксаціі дозволила скоротити час операції і виконувати її в середньому за 1 годину 30 хвилин. Крім того, ми вважаємо, що відсутність необхідності виконання глибокої диссекции уздовж задньої стінки піхви до леваторов дозволить уникнути деяких ускладнень з боку прямої кишки після операції, зокрема можливих запорів або болів при дефекації.
Інтраопераційних ускладнень у вигляді пошкоджень сечоводів, сечового міхура, прямої кишки і магістральних судин не відзначалося. Переходів на лапаротомію не було. У 3 (15%) випадках був змінений план операції: через технічні труднощі (у двох пацієнток було низьке розташування біфуркації аорти, у однієї - ожиріння 3-4 ступеня) замість фіксації до промонторіума була проведена латеральна фіксація з проведенням стрічок протеза екстраперітонеально.
Тривалість перебування в стаціонарі після операції склала 3 дня.
Огляд пацієнток проводився через 1 і 6 місяців після операції. Модифікована лапароскопічна промонтофіксація виявилася ефективною у всіх 20 прооперованих жінок. Уже через 1 місяць у пацієнток спостерігався позитивний результат. При гінекологічному огляді у всіх прооперованих жінок шийка матки при напруженні не виходила за межі статевої щілини. Задоволеність від виконаної операції і поліпшення якості життя відзначили всі пацієнтки.
Корекція нетримання сечі за допомогою лапароскопічної операції Берча (1 випадок) та TVT-О (6 випадків) була ефективною в 100%.
У однієї пацієнтки після операції зберігалося цистоцеле, для усунення якого другим етапом була проведена пластика передньої стінки піхви протезом GyneMESH.
Порушень спорожнення кишечника після операції не було. Післяопераційної діспареуніі не відзначалося ні в однієї пацієнтки, що є одним із значних переваг лапароскопічної промонтофіксаціі. Відомо, що ця операція є «золотим» стандартом для молодих жінок з пролапсом геніталій, які ведуть активну статеве життя [1, 2].
За період спостереження за пацієнтками рецидивів апикального пролапсу не спостерігалося.
Таким чином, модифікована методика лапароскопічної промонтофіксаціі є ефективною в корекції пролапсу геніталій у жінок, дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання в середньому до 1,5 годин. Оптимізована техніка робить цю операцію більш відтворюється, що є важливим моментом у вирішенні проблем лікування пацієнток з пролапсом геніталій. Проведення одночасно з промонтофіксаціей корекції стресового нетримання сечі дозволяє підвищити ефективність хірургічного лікування пролапса геніталій і значно поліпшити якість життя цих пацієнток.