Anonymous
незареєстрований користувач
Шановні колеги! Питання з приводу вибору антибіотика при післяпологовому ендометриті, розвиненому після кесаревого розтину. В літературі відсутні дані про те, що збудниками можуть бути неферментуючі грамнегативні збудники (синьогнійна паличка і ацинетобактер). У зв'язку з цим, чи достатньо призначення ертапенема у таких пацієнток при тяжкому перебігу ендометриту (зокрема, коли мова йде про можливу необхідність ампутації матки) або необхідне застосування меропенему.
На щастя, в більшості акушерських стаціонарів проблема нозокоміальноїінфекції у породіль не є настільки поширеною і складною з точки зору полірезистентності збудників, як, наприклад, в ВРІТ або в опікових відділеннях.
Основними збудниками ендометриту вважаються асоціації аеробних і анаеробних мікроорганізмів: стрептококи групи B, Staphylococcus spp. E. coli. Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. G. vaginalis. C. trachomatis. мікоплазми та уреаплазми, іноді виділяються ентерококи.
Тому більшість фахівців з антимікробної терапії рекомендують в якості препарату першого ряду інгібіторозащіщенние пеніциліни (ІЗП) парентеральний (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, піперацилін / тазобактам) ± макролід або доксициклін (активність проти «атипових» мікроорганізмів).
В якості альтернативи ИЗП # 151; цефоперазон / сульбактам; цефалоспорини II або IV покоління в комбінації з метронідазолом або цефалоспорини II-III-IV поколінь + лінкозаміди; фторхінолони + метронідазол або фторхінолони + лінкозаміди. Історично також рекомендують комбінацію аміноглікозидів з лінкозамідами, але, з огляду на всі відомі недоліки аміноглікозидів, дану схему я б використовувала тільки при відсутності інших варіантів.
Однак я цілком розумію Ваше бажання призначити в даному випадку породіллі максимально ефективну терапію, і Ви можете вибрати ертапенем або іміпенем або меропенем або доріпенем (з теоретичної точки зору вони в даному випадку по активності рівноцінні), тільки не забудьте про необхідність деескалації терапії, як тільки у Вас з'являться результати мікробіологічного дослідження.
І ще # 151; зверніть увагу на наявність попередньої АБ-терапії під час вагітності або АБ-профілактики під час пологів. Якщо, наприклад, у пацієнтки під час вагітності була ІМП, викликана БЛРС-продукує E. coli. то Ваше призначення карбапенемів при післяпологовому ендометриті буде абсолютно обґрунтованим. Або, якщо їй проводилася АБ-профілактика амоксициллином / клавуланатом при кесаревому розтині, то не слід далі його застосовувати для лікування ендометриту.
З повагою,
асистент кафедри клінічної фармакології СГМА,
ст.н.с. НДІ антимікробної хіміотерапії
к.м.н. О. У. Стецюк
Шановний колего,
дещо збентежила ваша думка "якщо їй проводилася АБ-профілактика амоксициллином / клавуланатом при кесаревому розтині, то не слід далі його застосовувати для лікування ендометриту."
На підставі яких досліджень в даний час ви не рекомендуєте призначати ко-амоксиклав для АБТ, якщо він був використаний в періопераційної антибіотикопрофілактики?
мене дещо здивувала Ваша трактування відповіді А.В. Голуба, тому дозволю навести тут ще раз вихідний питання і даний на нього відповідь:
У нас стаціонарі для періопераційної профілактики використовуються Цефазолин і Амоксиклав. Ви пишете, що АМП, що використовуються для антибіотикопрофілактики не повинні використовуватися для антибіотикотерапії. Ми відмовилися від використання Цефазоліну на відділенні, проте є такі стани, коли без амоксиклаву не обійтися. Чи потрібно так строго обмежувати застосування амоксиклаву профілактикою? І випадку, замінити АКК комбінацією цефалоспоринів і метронідазолом?
Відповідь А.В. Голуба
Амоксицилін / клавуланат є універсальним препаратом для АБП при умовно-чистих і контамінованих операціях в абдомінальній хірургії. Цефазолін є "золотим стандартом" профілактики при чистих оперативних втручаннях з використанням і без використання імплантатів і при операціях на шлунку, коли основним збудником ІОВХ є золотистий стафілокок. Обидва препарати рекомендуються провідними міжнародними та вітчизняними посібниками для АБП в вище описаних випадках. Правило про невикористання одних і тих же антибактеріальних препаратів для профілактики і терапії - вельми умовно, і відноситься, в першу чергу, до цефалоспоринів останніх поколінь. Продовжуйте використовувати цефазолін для АБП за показаннями і амоксицилін / клавуланат для АБП і АБТ.
Більш того, чим ширше спектр активності використаного для АБ профілактики препарату, тим вища ймовірність того, що інфекція, що виникла на тлі проведеної АБ-профілактики буде викликана яким-небудь нетиповим, полірезистентних мікробом. Саме з цим пов'язані рекомендації не використовувати найбільш активні препарати, що застосовуються для лікування важких жизнеугрожающих і нозокоміальних інфекцій, наприклад, карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, нові фторхінолони для антибіотикопрофілактики в звичайних клінічних ситуаціях. Тобто в даному випадку вибір препарату визначається принципом «розумної достатності», а не прагненням «знищити всіх мікробів в організмі оперованого пацієнта».
У моєму ж відповіді обговорювалася зовсім інша ситуація: пацієнтці проведена АБ-профілактика амоксициллином / клавуланатом, з якоїсь причини вона виявилася неефективною, і у породіллі розвинувся ендометрит. Невже в даній ситуації до отримання результатів мікробіологічного дослідження (мінімум 48 год.) Ви візьмете на себе сміливість стверджувати, що інфекція не може бути викликана резистентним до амоксициліну / клавуланату мікробом. А емпіричну терапію необхідно призначити НЕГАЙНО! Інша справа, що коли Ви отримаєте з лабораторії дані про те, що інфекція викликана, наприклад, звичайної E. coli + метіцілліночувствітельним S. aureus + анаеробами, можна сміливо проводити деескалаціяю і переводити пацієнтку на амоксицилін / клавуланат.
Якщо у Вас є заперечення проти подібної тактики ведення окремої хворий # 151; пишіть, обов'язково обговоримо.
З повагою,
асистент кафедри клінічної фармакології СГМА,
ст.н.с. НДІ антимікробної хіміотерапії
к.м.н. О. У. Стецюк
Напевно, у мене дійсно виникли глибокі сумніви, що при виникненні післяпологового ендометриту після ОКС (на тлі проведеної 1-дозової ПАП ко-амоксиклавом), препаратом вибору буде карбапенем.
(Для впевненості: використовували в ПАП Амоксиклав або російський Кламосар?)
Дійсно, ПАП НЕ продотвращает на 100% ІОХВ, а також ми не знаємо клінічну ситуацію у даної пацієнтки (можливо, що була недооцінка факторів ризику, і ПАП 1 дозою була недостатня).
Однак, на мій погляд, найбільш оптимально починати АМТ післяпологового ендометриту саме ко-амоксиклавом 1200 х 3-4 р / сут в / в.
Дозу пишу усвідомлено, так як на цьому тижні зіткнулася з подібною ситуацією: післяпологовий ендометрит, стартова АМТ ко-амоксиклавом 1200 х 2 р / добу (.), Неефективність, перехід на іміпенем.
Ще маю величезні сумніви, що пересічний російський пологовий будинок буде брати посів, відправляти його в баклабораторію (у абсолютної більшості пологових будинків власної епід служби немає), тим більше, що лабораторія отримає висів анаеробів.
Думаю, що спочатку це запитання був викликаний активними діями медичних представників МSD, спрямованих але закуп Інванза. Не далі як сьогодні, зав хірургічним відділенням стверджувала, що наявність цього препарату значно поліпшить результати терапії хірургічних позалікарняних ІАІ і скоротить витрати, розповівши, що недавно побувала в одному з найвідоміших палаців нашого міста на "Конференції" MSD.
Також мені залишилося незрозумілим: зв'язок післяпологового ендметріта з показаннями для екстирпації / ампутації матки.
Але основний моє запитання: чи є дослідження підтверджують, що ко-амоксиклав, використаний в ПАП, не може бути далі застосований для АМТ?
Якщо Вас так цікавлять ці дані, може бути піти не надто схвалюваною в даний час шляхом і запросити інформацію у шанованих компаній, що виробляють амоксицилін / клавуланат?
З повагою,
асистент кафедри клінічної фармакології СГМА,
ст.н.с. НДІ антимікробної хіміотерапії
к.м.н. О. У. Стецюк