Головна # 149; хірургія # 149; Вибір способу дренування тонкої кишки
При виборі способу дренування тонкої кишки враховуються характер патологічного процесу і його локалізація, ступінь парезу кишечника, тяжкість загального стану і вік хворого, супутні захворювання, обсяг оперативного втручання і технічні можливості реалізації обраного методу інтубації. При цьому має значення досвід хірурга і його прихильність до того чи іншого способу дренування.
Найчастіше під час операцій з приводу перитоніту і кишкової непрохідності виконуються назоентеральное дренування, підвісна ретроградна ентеростомія по І. Д. Житнюк, цекоентеростомія і ентеростомія через гастростому по Ю. М. Дедерер. Рідше - дренування через кінцеву ентерит, трансректальная інтубація і як виняток - ентеростомія по С. С. Юдина.
У всіх випадках перевагу в виборі способу інтубації слід віддавати назоентералиюму дренированию. Цей спосіб не передбачає додаткового розтину просвіту шлунково-кишкового тракту і тим самим дозволяє уникнути небезпеки інфікування черевної порожнини і операційної рани, відходження стоми, формування кишкового свища і ускладнень, пов'язаних з ним.
Однак антеградное дренування фізіологічно менш вигідно, так як антиперистальтичний видалення кишкового вмісту при важких парезах кишки часто буває неповноцінним. Тривале перебування зонда в глотці і носових ходах викликає підвищений блювотний рефлекс і непереборне бажання отримати його. Знаходження назоентерального зонда в верхніх відділах травного тракту створює постійне безперешкодне сполучення між стравоходом, шлунком і тонкою кишкою, що призводить до дуоденогастрального і гастроезофагеального рефлюксу, внаслідок чого відбувається обсіменіння шлунка і стравоходу кишкової мікрофлорою. При цьому наростає гіперсекреція шлунка і збільшується кількість застійного вмісту, що сприяє розвитку ерозивно-виразкового гастродуоденита і езофагіту.
Неминучість інфікування трахеобронхіального дерева як під час інтубації, так і в післяопераційному періоді, а також порушення зовнішньої функції дихання внаслідок тривалого знаходження зонда в носових ходах і безпосередній близькості до трахеї, сприяють виникненню післяопераційних трахеобронхітів і пневмоній. При цьому існує ризик регургітації шлункового і кишкового вмісту в дихальні шляхи. Особливо небезпечно таке ускладнення в ранньому післяопераційному періоді при продовженої штучної вентиляції легенів і порушення свідомості хворого. Крім того, ускладненнями назоентерального дренування можуть бути: носові кровотечі, некроз крил носа, гайморити, паротиту, синусити, ларингіти, парез голосових зв'язок, ларінгостеноз, пролежні і кровотечі із стінки стравоходу. Встановлено, що у випадках хронічної ішемічної хвороби серця тривале перебування зонда в верхніх відділах травного тракту погіршує серцеву діяльність і сприяє прогресуванню ішемії міокарда.
У зв'язку з цим не рекомендується виконувати назоентеральное дренування особам похилого та старечого віку, огрядним і нединамічним хворим, при поєднанні поранення живота з пошкодженням грудної клітини, при захворюваннях серцево-судинної і дихальної систем, а також при загальному важкому стані хворого, обумовленому ендогенної інтоксикацією ( термінальна фаза перитоніту) або ендотоксінового шоком. Протипоказаннями є також спайковий процес верхнього відділу черевної порожнини, порушення прохідності носових ходів, стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, коли виконати назоентеральное дренування буває технічно неможливо.
Проведення дренажної трубки в тонку кишку ретроградно через ентерит не тільки простий, але і найбільш ефективний спосіб декомпресії. Однак наявність кишкового свища на передній черевній стінці ускладнює перебіг післяопераційного періоду, ускладнює догляд за хворими, несприятливо позначається на їх психоемоційному стані. Найчастіше у цих хворих виникає нагноєння післяопераційної рани і підшкірної клітковини в області ентеростоми. Крім мацерації шкіри навколо свища, можуть з'являтися флегмони і гнійні затекло в підшкірній клітковині, анаеробні фасцііта. Майже в половині випадків свищі функціонують тривалий час, а в 20% вимагають повторної операції. Проте при неможливості виконання назоентерального дренування ретроградна інтубація тонкої кишки по І. Д. Житнюк продовжує залишатися способом вибору.
У випадках надмірної підшкірної жирової клітковини, наявності деструктивних змін в термінальному відділі клубової кишки, при рухомий сліпій кишці і відсутності патологічних змін, що деформують ілеоцекальний кут, рекомендується вдаватися до цеко- або аппендікоцекоентеростоміі. Їх переваги полягають в одночасній розвантаження тонкої і товстої кишок. Виділення з цекостоми після вилучення ентеростоміческой трубки мало подразнює шкіру, а свищ в більшості випадків самостійно закривається. Особливо ефективна цекоентеростомія при товстокишковій непрохідності і стійкому парезе тонкої кишки.
Ентеростомія через гастростому по Ю. М. Дедерер найчастіше здійснюється при необхідності дренування верхніх відділів тонкої кишки і в випадках, коли неможливо виконати назоентеральную интубацию. Вона доцільна при резекції тонкої кишки або зашивання її стінки в умовах розлитого гнійного перитоніту, кахексії, знижених репаративних процесах організму, при необхідності проведення тривалого зондового харчування, спайкової непрохідності, а також при перерозтяганні головним чином верхніх відділів тонкої кишки.
Основні переваги гастроентеростоміі полягають в наступному:
- вона більш Асептичність, ніж ентеро або цекостоми;
- шлунок надійніше фіксується до передньої черевної стінки;
- відсутні неприємні відчуття, пов'язані з перебуванням зонда в носоглотці, і властиві назоентеральному дренированию ускладнення з боку дихальної та серцево-судинної систем;
- виключаються перегини кишки і звуження її просвіту, а тривале існування шлункового свища менш небезпечно, ніж тонкокишечного.
Показання до дренування тонкої кишки через кінцеву ентерит строго обмежені. Дренування застосовується при неможливості накладення межкіщечного анастомозу в умовах розлитого гнійного перитоніту, а також при інших формах перитоніту або кишкової непрохідності, якщо існують додаткові чинники операційного ризику (нестабільні показники гемодинаміки, обмінні порушення, шок, тяжка крововтрата). Дренування через кінцеву ентерит може бути виконано при неспроможності або біологічної негерметичність езофагоентеро-, гастроентеро- або ентероколоанастомоза і в випадках, якщо інші види дренування нездійсненні (спайковий процес, множинні абсцеси черевної порожнини, загроза порушення герметичності соустя).
Трансректальну интубацию тонкої кишки доцільно використовувати для профілактики і лікування парезів тонкої кишки в дитячій хірургічній практиці. У дорослих цей метод інтубації надзвичайно травматичний. Часто виникають труднощі при проведенні зонда через селезінковий і печінковий вигини товстої кишки, баугиниевой заслінку. Зонд в післяопераційному періоді швидко забивається калом і функціонує не більше 1-2 діб. Тривале знаходження зонда в просвіті товстої кишки може привести до розвитку геморагічного коліту, пролежнів і перфорації її стінки.
Серед комбінованих способів дренування найбільшого поширення набула одночасна інтубація тонкої і товстої кишки. До неї необхідно вдаватися як при товстокишковій непрохідності, так і при стійкому парезе товстої кишки, обумовленому іншими причинами, коли внаслідок її перерастяжения є гемоциркуляторних порушення в стінці. У таких випадках відмова від дренування товстої кишки веде до занедбаності толстокишечного вмісту в тонку кишку, внаслідок чого відбувається закупорка зонда каловими масами, і тоді найбільш вигідним слід вважати роздільне дренування тонкої і товстої кишки. Зонд в товсту кишку проводиться трансректально через коло- або цекостому і залишається в просвіті кишки з подальшими частими промиваннями його не більше ніж на 2 доби. Тонку кишку слід інтубувати ретроградно, використовуючи для цього цекоентеростому або підвісну ентерит по І. Д. Житнього-ку. У клініці невідкладної хірургії Військово-медичної академії є великий досвід дренування тонкої і товстої кишки роздільними зондами через цекостоміческое отвір. Однак в більшості випадків такий спосіб в подальшому вимагає додаткової операції.
Роздільне дренування верхніх і нижніх відділів тонкої кишки або "наскрізна" інтубація всієї тонкої кишки здійснюється для збільшення ентеросорбціонной і діалізної поверхні тонкої кишки у хворих при повторних втручаннях з приводу прогресуючого гнійного перитоніту, глибоких гемоциркуляторних порушеннях в стінці кишки, важких формах ниркової і печінкової недостатності. Такий спосіб дренування створює найбільш сприятливі умови для виконання ентеросорбції, кишкового діалізу та интестинальной терапії в післяопераційному періоді. Дренування тонкої кишки при цьому здійснюється шляхом назоентерального дренування або через гастростому, а клубової - через цекостому або ентерит по І. Д. Житнюк.
A. Kypигінa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Вибір способу дренування тонкої кишки і інші матеріали по хірургічної гастроентерології.