- хвороби
- Задати питання
- Контакти
- резюме
Слід розрізняти вроджені дивертикули, які виявляються у дітей і не супроводжуються трабекулярную стінки сечового міхура, і придбані, обумовлені инфравезикальной обструкцією. В першу чергу необхідно усунути причину обструкції, наприклад зробити ТУР передміхурової залози - цю процедуру можна виконати одночасно з дівертікулектоміей.
Можливо ендоскопічне розсічення шийки дивертикула з ретельної коагуляцией його слизової оболонки. Дивертикули частіше розташовуються на задній стінці сечового міхура і прилягають до сечоводу. Тому не завжди показано повне висічення стінок дивертикула, запалених і зрощених зі стінкою сечоводу, навіть при наявності стента в сечоводі. Найбільш прийнятна методика - екстравезікальная операція з демукозація дивертикула. Інша альтернатива - видалення дивертикула після закручування його в порожнину сечового міхура. Найбільш небезпечний спосіб, пов'язаний з ризиком пошкодження сечоводу, - виділення всього дивертикулу з його екстравезікальним видаленням. Можлива комбінація транс- і екстравезікального способів. Не рекомендується перев'язувати шийку дивертикула з обробкою його слизової оболонки фенолом і залишенням в його порожнини гумової трубки.
Інструменти. Основний набір інструментів, 6-8 тонких затискачів Аллис, довгі затискачі Бебкока, діссектора, довгі ножиці Мет-ценбаума і Лахе, напівкружні ножиці (iris scissors), пінцети Поттса і Дебейки, набір дзеркал, тонкі хлорвінілові трубки (зонди для годування немовлят), катетер Малеко.
ЕКСТРАВЕЗІКАЛЬНАЯ демукозація дивертикулів
Цей метод дуже ефективний при дивертикулах з широкою шийкою.
А. Положення хворого - на спині, таз трохи піднятий за рахунок розгинання операційного столу. Хірург розташовується по ліву сторону столу. За уретральному катетеру Фолея сечовий міхур заповнюють стерильною водою.
Розріз. Доступ здійснюють з нижнього серединного внебрюшінного розрізу від пупка до лобкового симфізу або нижнього поперечного розрізу.
Б. Тупим шляхом відводять очеревину догори, а передміхурну клітковину - в сторони. Встановлюють ранорасшірітель.
А та Б. Розкривають порожнину сечового міхура між 2 швами-держалкамі на такому протязі, щоб можна було ввести в нього вказівний палець. Введений (при необхідності з зусиллям) в дивертикул вказівний палець лівої руки згинають таким чином, щоб його кінець можна було пропальпувати спереду від розрізу, потім отсепаровивают очеревину і околопузирний клітковину від стінки сечового міхура донизу від кінця пальця.
Шийку дивертикула, підняту пальцем, розсікають електроножем протягом приблизно половини її окружності.
Через цей розріз розсікають решту слизової оболонки, що вистилає шийку дивертикула. Альтернативна методика (методика Бернеса). Розсікають стінку сечового міхура від місця його розтину вниз до перетину шийки дивертикула. Такий розріз забезпечує більшу свободу для висічення слизової оболонки дивертикула.
Краї слизової оболонки дивертикула захоплюють тонкими зажимами Аллис. Ножицями Лахе обережно відсікають слизову оболонку від інших шарів стінки по колу біля входу в дивертикул. Не слід сильно тягнути зажим, так як, хоча слизова оболонка досить виражена і добре відшаровується, її легко розірвати.
У міру відділення слизової оболонки ножицями і препаровочним тупфером дно дивертикулу стає більш доступним, що полегшує демукозація. Сечовід розташовується назовні від дивертикула поза небезпекою ушкодження.
Дефект сечового міхура в зоні дивертикула спочатку закривають обвівним вкручувати швом на підслизову основу кетгутовой ниткою 3-0. Другий ряд вузлових швів синтетичної розсмоктується ниткою 2-0 накладають на м'язовий шар і адвентіцію.
Через прокол в передній черевній стінці і сечовому міхурі в останній вводять катетер Малеко 24F, який підшивають до його стінці і шкірі. У жінок досить дренувати сечовий міхур уретральним катетером Фолея. Рану сечового міхура вшивають дворядним швом. У порожнину дивертикула встановлюють гумовий дренаж і виводять його через рану, яку пошарово вшивають. До дренажу приколюють страхувальну шпильку.
МЕТОД інтравезікальние вворачивания
Для виконання цієї операції дивертикул повинен мати досить широку шийку.
Сечовий міхур розкривають між швами-держалкамі. Слизову оболонку області дна дивертикулу беруть зігнутим затискачем, введеним через шийку дивертикула, і витягають в порожнину сечового міхура.
У сечоводи вводять катетери щоб уникнути випадкового захоплення сечоводу разом зі стінкою дивертикула. На шийку дивертикула накладають 2 шва-держалки, розташованих один проти одного, і дивертикул разом з шийкою відсікають.
Підтягуючи за шви-держалки, приступають до закриття утворився дефекту. М'язовий шар вшивають хромованою кетгутовой ниткою 2-0. На подслизистую основу накладають безперервний вкручувати шов кетгутовой ниткою 3-0.
МЕТОД ЕКСТРАВЕЗІКАЛЬНОГО висічення
Ця операція пов'язана з високим ризиком ушкодження сусідніх анатомічних структур, особливо сечоводу.
Сечовий міхур розкривають, продовжуючи розріз до шийки дивертикула. Катетерізіруют сечоводи, принаймні ближній до дивертикулів.
А та Б. Порожнина дивертикулу туго тампонують. Дивертикул відсікають від шийки і виділяють. Слід дотримуватися особливої обережності, щоб не пошкодити сечоводи. Якщо сечовід розташований в межах дивертикула, то ця ділянка стінки дивертикула НЕ січуть або сечовід відсікають і реімплантіруют в сечовий міхур.
У сечовий міхур встановлюють катетер Малеко 24F, який виводять через передню черевну стінку. Рану сечового міхура вшивають дворядним швом. Дренують предпузирного простір.
Лапароскопічної ДІВЕРТІКУЛЕКТОМІЯ (операція Парра-Джонса [Parra-Jones])
До лапароскопічної дівертікулектоміі вдаються при дивертикулі з вузькою шийкою. Накладають пневмоперитонеум і встановлюють 4 порту: 10-міліметровий нижче пупка, правий і лівий парамедіальний 12-міліметрові і надлобковий 5-міліметровий. Виконують цистоскопию і ідентифікують дивертикул. Отсепаровивают очеревину від сечового міхура і виявляють сечовід. Виділяють дивертикул у напрямку до основи. Потім, послідовно прошиваючи шийку дужками, дивертикул відсікають. За допомогою цистоскопії перевіряють місце швів з боку сечового міхура. Стінки дивертикулу захоплюють затискачем для жовчного міхура і видаляють через 12-міліметровий порт. Сечовий міхур наповнюють для перевірки його герметичності.
Тривале підтікання сечі через лінію швів свідчить про інфраве-зікальной обструкції і вимагає продовженого дренування сечового міхура. Абсцес може утворитися як в порожнині дивертикула після видалення його слизової оболонки, так і в ложі віддаленого дивертикулу Лікування передбачає дренування абсцесу і застосування антибіотиків.
Пошкодження сечоводу при дівертікулектоміі або при ушивання стінки сечового міхура може привести до гідронефрозу або формування мочеточникового свища. При виникненні болю в боці або тривалому подтекании сечі з рани показані екскреторна урографія і спадна цистографія. Якщо під час операції встановлено сечоводо катетери, їх залишають на 5 днів. Після їх видалення необхідно підвищену увагу до можливих ознаками обструкції сечовивідних-міхура сегмента. Через 3 місяці після операції з приводу будь-якого дивертикула, розташованого поблизу гирла сечоводу, показана екскреторна урографія. Якщо ж доводиться виконувати уретероцістонеостомію, то термінальний відділ сечоводу січуть, а при накладенні анастомозу вдаються до підтягування сечового міхура. Пошкодження прямої кишки спостерігається рідко.
Дівертікулектомія показана при стійкій і тривалій інфекції, освіті каменів, обструкції сечоводу, пухлини дивертикула, затримці сечі. Перш ніж виконати дівертікулектомію, необхідно усунути можливу причину дивертикулу - інфравезікальная обструкцію.
У більшості хворих, яких мені доводилося оперувати, дивертикули розташовувалися на задній стінці сечового міхура і були розміром більше 3 см. Такі дивертикули краще видаляти комбінованим інтра- екстравезікальним методом. Технічно можна видалити весь дивертикул, але, як правило, безпечніше і легше видалити його слизову оболонку. При такому способі операції ризик пошкодження сечоводу мінімальний. Важливі прийоми цієї операції - тимчасова установка сечовідних катетерів 5F і тампонування порожнини дивертикула або заповнення її рентгеноконтрастной губкою. При видаленні пухлини дивертикулу важливо видалити дивертикул в межах здорових тканин. Однак деякі урологи вважають цісгектомію кращим методом лікування пухлини дивертикула сечового міхура. Після розрізу навколо підстави дивертикулу слід увійти в шар і гострим і тупим шляхом виділити затампонованих дивертикул. Після повного видалення дивертикула я вшивають дефект сечового міхура 2 рядами швів. Якщо гирло сечоводу знаходиться в межах дивертикула або якщо сечовід в процесі вьщеленія дивертикула був Скелетований, то його слід резецировать і реімплантіровать. Пошкодження прямої кишки при дівертікулектоміі спостерігається рідко.
Можливо ендоскопічне лікування дивертикулів сечового міхура, але воно пов'язане з небезпекою перфорації сечового міхура або дивертикулу.