Федоров Е. Д. Плахов Р. В. Будзинський С. А. Галкова З. В. Селезньов Д. Є. Полухина Е. А. Іванова Є. В. Горбачов Є. В.
НОЦ абдомінальної хірургії та ендоскопії: кафедра госпітальної хірургії № 2 з
НДЛ хірургічної гастроентерології та ендоскопії РНІМУ ім. Н. І. Пирогова
(Зав. - проф. С.Г. Шаповальянц); ГКБ №31 ДЗ р Москви (гл. Лікар Р.А. Маслова)
м Москва
До появи методики ендоскопічного тонелювання, неепітеліальні пухлини стравоходу і кардії віддалялися з просвіту органу через гнучкий ендоскоп лише в тих випадках, коли за даними попереднього обстеження вони виходили з підслизового шару або власної м'язової пластинки слизової оболонки.
Суть методики ендоскопічної резекції пухлини тунельних доступом (ЕРОТД) полягає у видаленні НЕпО шляхом створення поздовжнього по відношенню до осі органу тунелю в підслизовому шарі стінки стравоходу через доступ, розташований на 5 см проксимальніше найближчій межі пухлини. При цьому слизова оболонка над віддаленою пухлиною залишається збереженою, що забезпечує герметизацію зони резекції і значно знижує ризик потенційних післяопераційних ускладнень.
Уявити клінічний випадок, який свідчить про можливість застосування методики ЕРОТД у пацієнтки з «важкою» для ендоскопічного видалення неепітеліальних пухлиною (лейоміомою) нижнегрудного відділу стравоходу, що виходить із його м'язового шару і переважно розташованої в задньому середостінні, парааортальной.
Матеріал і методи.
При ЕГДС на момент госпіталізації було виявлено, що по задньо-правої стінці нижнегрудного відділу стравоходу з переходом на його абдомінальний відділ, періодично пролабіруя в просвіт органа, є округла, помірно рухома подслизистая пухлина м'яко-еластичної консистенції діаметром 30 мм з незміненою слизовою оболонкою над нею . Ендосонографіческое дослідження виявило, що подслизистая пухлина розмірами 29х20 мм неправильної овальної дольчатой форми, що складається з двох частин, з чіткими нерівними (по вутріпросветному контуру, за рахунок дольчатой структури) межами, має гіпоехогенні будова кілька неоднорідної структури за рахунок наявності в центральній частині ехогенних включень до 2-3мм, без акустичних тіней. Пухлина виходить з м'язового шару задньої стінки нижнегрудного відділу стравоходу з поширенням на його абдомінальний відділ, розташовуючись на 1/3 ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО і на 2/3 екстраорганние (рис. 1).
Рис.1 Ендосонографія підслизової
пухлини стравоходу
Слизовий і підслизовий шари чітко простежувалися над освітою на всьому протязі. Було висловлено припущення про наявність гастроинтестинальной стромальной пухлини з низьким ризиком малігнізації або лейоміоми.
З огляду на клінічну картину, характер і локалізацію освіти, його зв'язок з м'язовим шаром, було прийнято рішення про його ендоскопічному видаленні методом ендоскопічного тонелювання в підслизовому шарі.
Мал. 2 інтраорганних частина пухлини,
доступна огляду через тунель
в підслизовому шарі стравоходу.
При виконанні подальшої диссекции, виділення пухлини і інтраопераційної ревізії було з'ясовано, що пухлина дійсно виходить з м'язового шару, укладена в щільну білястий капусулу, інтимно контактує, але не проростає навколишні тканини, має витягнуту дольчатость-овоидную форму, справжні розміри 40х21мм, і більшій своїй частиною розташовується в задньому середостінні. За допомогою спрей-коагуляції, тригранного ножа і електроножа з ізольованим наконечником пухлина була мобілізована в межах здорових тканин без пошкодження капсули, поетапно повністю вилучена за фрагментами з використанням поліпектоміческой петлі і витягнута для подальшого морфологічного дослідження (рис. 3).
Мал. 3 Видалення частини пухлини за допомогою
поліпектоміческой петлі через подвійний
(Підслизовий і м'язовий) тунель.
При цьому значну частину підстави пухлини, розташовану в тканинах заднього середостіння, довелося видаляти через другий тунель - «вікно» близько 2 см діаметром в м'язово-адвентіціальние шарі стравоходу, провідне в середостіння (рис. 4).
Мал. 4 Тунель в м'язовому шарі,
провідний в середостіння
(Вид після видалення пухлини)
Ненапружених карбоксіперітонеум, що виник в ході операції, був ліквідований параумбиликальной пункцией черевної порожнини голкою Вереша. Перед завершенням операції ложе видаленої пухлини в середостінні, тунель в м'язовому і підслизовому шарах стравоходу були санувати стерильним фізіологічним розчином з антибіотиком. Потім «вхідний доступ» слизової оболонки стравоходу був герметично «вшитий» шляхом накладення 8 ендокліпс HX-610-135L (Olympus, Японія).
Загальний час втручання склало 220 хвилин. Інтраопераційних ускладнень не спостерігалося.
Протягом першої доби післяопераційного періоду пацієнтка утримувалася від прийому будь-яких рідин per os;
з другої доби їй було дозволено пити, з третіх - вживання рідкої їжі. Безпосередньо після втручання з метою профілактики ускладнень пацієнтці був
призначений внутрішньовенно болюсно інгібітор протоновой помпи в дозі 40 мг, який вона отримувала двічі в день протягом наступних 2-х діб. З 3х діб післяопераційного періоду пацієнтка отримувала інгібітор в пероральної формі в дозі 20 мг 2 рази на день протягом 4-х тижнів. Профілактична антибактеріальна терапія проводилася цефалоспоринами в дозі 2 мг 2 рази на день протягом 3-х днів після операції.
Больовий синдром після операції практично був відсутній; диспептичних явищ також не спостерігалося.
При контрольному рентгенологічному дослідженні через 6 годин після втручання в черевній порожнині було виявлено лише невелика кількість вільного газу під куполами діафрагми.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Пацієнтка була виписана зі стаціонару на 7 добу в задовільному стані.
Під час гістологічного дослідження видаленої пухлини були виявлені зміни, характерні для лейоміоми, що було підтверджено і даними імуногістохімії - мітози відсутні, клітини пухлини інтенсивно і рівномірно експресують актин гладких м'язів і нерівномірно - виментин, відсутня експресія CD117, DOG-1, CD34 (при позитивній реакції в ендотелії судин), Ki67 менше 1%.
Представлений клінічний приклад підтверджує ефективність, малу травматичність і безпеку даного виду втручання у хворих з НЕпО стравоходу і кардіального відділу шлунку.
Після ретельного вивчення і освоєння метод зможе використовуватися при невеликих пухлинах, що виходять з м'язового шару стінки органа, в тому числі розташованих в середостінні, будучи альтернативної традиційних хірургічних і лапаро / торакоскопічних втручань.