Ерічев В.П.
ФГБУ «НІІГБ» РАМН, Москва
Понад 70 років тому видатний радянський офтальмолог, академік М.І. Авербах писав: «Глаукома є суцільний хаос, в якому важко розібратися. Цей хаос панує в самій назві, він панує в умах наукових і практичних ». І після стількох років ця думка не втратила свого сенсу. Минають роки, змінюються уявлення про глаукомі. Якщо раніше під глаукомою малося на увазі захворювання, асоційоване виключно з підвищеним внутрішньоочним тиском (ВОТ), то тепер під глаукомою розуміють хронічну оптичну нейропатію з характерними структурними і функціональними змінами сітківки та зорового нерва. У цьому визначенні вже немає згадки про ВГД. Але парадокс полягає в тому, що процес лікування - збереження зорових функцій - реалізується через зниження ВГД до рівня індивідуальної норми, тобто того рівня, при якому створюються умови саме для збереження зорових функцій. І цей підхід розглядається як єдино виправданий з точки зору доведеної ефективності.
У стратегії лікування можна виділити три тези, і всі вони пов'язані з нормалізацією ВГД. Перша теза: все нововиявлені хворі глаукомою повинні починати лікування з призначення місцевої медикаментозної гіпотензивної терапії. Це абсолютно правильно, такий підхід цілком влаштовує пацієнтів, 82% яких погоджуються починати лікування з призначення очних крапель, що знижують ВГД.
Друга теза: за яких умов і як довго можливо проведення консервативної терапії? У всякому разі, необхідно дотримуватися кілька основних принципів, за яких можливе проведення тривалої медикаментозної терапії. Перш за все, це правильний вибір ефективного препарату, його доступність і можливість забезпечення висококваліфікованого спостереження за хворим, а також прихильність хворого лікуванню.
Про те, що хірургічне лікування ефективніше, свідчить ще один вислів академіка М.І. Авербаха: «... найбільш надійним методом є все ж операція, і все неоперовані глаукомной очі в кінцевому підсумку все ж сліпнуть, а серед оперованих є чимало таких ... які не встигають осліпнути до смерті ...» Це було сказано тоді, коли ще не йшлося про мікрохірургії глаукоми.
Про важливість і цінності хірургічного лікування говорять і результати досліджень, проведені Європейським глаукомного суспільством, які свідчать про те, що хірургічні методи лікування більш ефективні в зниженні і нормалізації ВГД. Значною мірою ці висновки поширюються на хворих на первинну глаукому початкових стадій захворювання. Але є клінічні різновиди глаукоми, об'єднані в так звану групу рефрактерних глаукому, стійку до загальноприйнятих методів лікування, де всі відомі, добре апробовані способи і підходи до лікування не такі успішні. У таких випадках виникає питання про застосування дренажної хірургії.
Існує дуже важливе й цінне загальне положення, яке також прийнято Європейським глаукомного суспільством. Сенс його полягає в тому, що дренажна хірургія дозволена тільки після безуспішно проведеної трабекулектомии як «золотого» стандарту серед фістулізуючих операцій, виконаної з застосуванням антиметаболітів, що забезпечують профілактику надлишкового рубцювання в зоні фільтрації. Дренажна хірургія розвивається за двома напрямками: використання нових матеріалів і розробка нових дренажних пристроїв. На слайді 1 подано неповний перелік використовуваних нових матеріалів, і такий широкий перелік свідчить лише про те, що жоден з них не може претендувати на універсальність в забезпеченні високої гіпотензивної ефективності при всіх клінічних ситуаціях.
З практичної точки зору являє інтерес інформація про тих дренажах і дренажних пристроях, які сертифіковані в РФ і можуть бути використані в хірургії глаукоми.
Ксенопласт - це дренаж, запропонований С.Ю. і С.І. Анісімова, виготовляється з губчастої частини трубчастих кісток свині. Оброблений спеціальним чином ксенопласт ареактівен, не викликає додаткового асептичного запалення в місці його імплантації і забезпечує стійку нормалізацію ВГД. Дуже важливо, що він попереджає розвиток склеросклеральних зрощень. Ксенопласт можна використовувати як при операціях непроникаючої типу (слайд 2), так і при фістулізуючих операціях.
На мою думку, його не слід вводити в передню камеру, а більш виправдано розміщувати паралельно лімбу біля основи сформованого з поверхневих шарів склери клаптя. Утворений при цьому склеральний валик створює додаткові умови для відтоку внутрішньоочної рідини. Тривалі спостереження показали хорошу гіпотензивну ефективність ксенопласта. Що дуже важливо, при його використанні не формуються атипові фільтраційні подушки. Як правило, вони розлиті, помірно виражені, немає аваскулярних зон, що виключає ризики виникнення зовнішньої фільтрації і пов'язаних з цим ускладнень.