Сергій Гришин, Москва
Майже кожен день стоматологи стикаються з проблемою вибору конструкції протеза для заміщення одиночних включених дефектів зубного ряду, коли один або обидва опорних зуба інтактні або конвергенція опорних зубів більше двадцяти градусів, а також при відсутності одного зуба у фронтальному відділі нижньої щелепи при пародонтиті з одночасним або наступним шинуванням.
Маючи в своєму арсеналі як можна більше технологій, лікар-стоматолог спрощує проблему вибору конструкції для вирішення конкретного завдання. Застосування адгезивних конструкцій в рутинній практиці стоматологів з кожним роком в Росії стає все популярнішим. Цьому є прості пояснення: по-перше, це естетика (адгезивні конструкції, як правило, безметалеві), по-друге, це надійність стабілізації конструкцій і відсутність проблем з крайовим приляганням (вкладки, накладки, коронки, вініри), по-третє, щадне ставлення до здоровим тканинам зубів і, по-четверте, економія часу лікаря і пацієнта (непрямі реставрації).
Адгезивні мостовидні протези порівняно новий, але перспективний напрямок терапевтичної та ортопедичної стоматології. Спроба уникнути радикального препарування зубів при одночасному досягненні хорошого естетичного ефекту і надійної фіксації протеза привела до створення АМП. Також їх називали «ретейнери», «Понтіка», «рочетовскіе» або «Меріленд» протези. Пропозиція A. Rochette в 1973 році використовувати для шинування литі перфоровані металеві накладки, зафіксовані на емалі мовній поверхні композитним матеріалом, було підхоплено D. Howe і G. Denehy в 1977 році. Протез мав дві опорні перфоровані накладки і проміжну частину, облицьовану порцеляною, і призначалися вони для заміщення поодиноко включеного дефекту у фронтальному відділі. Пізніше, в 1980 році G. Livaditis запропонував подібну конструкцію для заміщення бічних зубів.
Пізніше до опорних зубів АМП фіксувався за допомогою чотирьох парапульпарних штифтів, які вкручувалися по два в кожен опорний зуб в приясенній і різцеву частина, а тіло протеза виготовлялося з композитного матеріалу прямим методом. Для уникнення травматичного пульпіту необхідно точно знати топографію пульпової камери і застосовувати парапульпарние штифти певного розміру. Для різцевої частини коронки зуба - 2,1 мм, а в придесневой - 1,5 мм.
З подальшим розвитком композитних матеріалів і адгезивних технологій стали з'являтися нові модифікації АМП. J. Golub в 1986 році запропонував використовувати в якості арматурного елемента звичайну смужку шовкової тканини білого кольору і назвав цю конструкцію Manhattan Bridge. Він мав у своєму розпорядженні ці стрічки на вестибулярних і піднебінних поверхнях опорних зубів, маскуючи їх мікронаповненим композитом. Проміжна частина була виготовлена також з композиту. Розташування кріпильних елементів на вестибулярної поверхні зубів з естетичної точки зору не зовсім доцільно, якщо, звичайно, зуби не мають колірних або морфологічних дефектів.
M.F. Levenson в 1986 році запропонував використовувати технічне скловолокно для виготовлення АМП та шінірующіх конструкцій. На сьогоднішній день на ринку присутня досить велика кількість різних матеріалів і технологій для виготовлення АМП. В першу чергу, всі матеріали відрізняються за своєю структурою - це може бути метал, поліетилен (Ribbond, Connect, Construct), кераміка (GlasSpan, пресована кераміка, Cerec), скловолокно (Fabre-Splint, Splint-it, Fibre- Kor, Vectris , EverStick, TENDER FIBER), високоміцні нитки ( «Kevlar», «Армос»). Що стосується волоконних систем, то вони, в свою чергу, бувають наповнені (Fibre-Kor, Splint-it, EverStick, Construct, TENDER FIBER) і не наповнені (Ribbond, Connect, GlasSpan, Fabre-Splint). Деякі фірми - виробники випускають готові арматурні елементи для виготовлення АМП, такі як скловолоконні балки різного перетину, Понтіка, скловолоконні штифти, мікрозамках (CBW, bloLINK).
За методом виготовлення АМП діляться на дві групи: виготовлені прямим методом і непрямим. Непрямі можна розділити на АМП, виготовлені безпосередньо техніком, і конструкції, виготовлені за допомогою сканування оброблених зубів на спеціальному обладнанні (CAD \ CAM, Cerec).
- оклюзійно-оральні,
- вестибуло-оральні ретейнери типу «Manhattan Bridge» і «Меріленд»;
- кругова стабілізація;
- мікрозамках;
- опорні оклюзійні вкладки або накладки
- стабілізація за допомогою впровадження волоконних систем в ретенційні пропили.
Перший вид опорних елементів передбачає досить складне препарування зубів (непрямий метод виготовлення АМП) та вимагає високої майстерності стоматолога, так як необхідно створити ряд ретенційних елементів, що розвантажують клейове з'єднання і перерозподіляють жувальну навантаження. При прямому і непрямому методах виготовлення АМП опорні накладки виготовляються як орально, так і вестибулярно, що з точки зору естетики недоцільно.
Третій вид стабілізації АМП - це ретенция за допомогою мікрозамках. Мікрозамках, металеві або скловолоконні, впроваджуються в опорні зуби за допомогою спеціального наконечника і служать матрицею. У тілі АМП виготовляються дві матриці і за допомогою цієї системи відбувається фіксація протеза. Проміжна частина робиться в технічної лабораторії з композиту або металу і облицьовується керамікою.
Четвертий вид опорних елементів має вигляд вкладок або накладок. Обробка опорних зубів обмежується створенням в зубах порожнин другого-третього класів по Блеку. На сьогодні це найбільш часто вживається вид опорних елементів. Більшість фірм виробників, які виробляють системи протезування, в тому числі для АМП рекомендують саме цей вид стабілізації. Він застосуємо для виготовлення адгезивних протезів як прямим, так і непрямим методом.
П'ятий вид стабілізації АМП за допомогою впровадження волоконних систем в ретенційні пропили опорних зубів запропонований нами (патент №2250089). Пропонований прямий метод виготовлення АМП за типом моделювання кріпильної системи - кардинально відрізняється від раніше існуючих, успішно випробуваний клінічно і має ряд переваг:
- мінімальна обробка опорних зубів, яка полягає в створенні вертикальних пропилів паралельно осей опорних зубів;
- препарування опорних зубів проводиться тільки в межах проксимальних поверхонь;
- заміщається зуб витримує значне навантаження завдяки тому, що кріпильна система розташовується вздовж осі зуба, і жувальна навантаження рівномірно розподіляється між опорними зубами;
- протез, виготовлений прямим методом, не має шляху введення і, отже, має кращу механічну ретенцию в порівнянні з непрямими протезами;
- АМП можна виготовити одночасно з шинуванням при захворюваннях пародонту;
- можливе відновлення дефекту зубного ряду при значній конвергенції опорних зубів;
- нетривалий час для виготовлення протеза і відсутність прихильності до технічної лабораторії дозволяє розширити можливості лікарів-терапевтів.
Етапи виготовлення АМП прямим методом
Для виготовлення ретенційних надрізів опорних зубах краще використовувати турбінні алмазні бори, які за формою нагадують голку дуже маленького діаметра (чим тонше пропив, тим міцніше вийде опорна конструкція) з середньою або дрібною зернистістю. Довжина бору повинна бути більше висоти оброблюваної зуба. Як уже зазначалося, обробка проводиться паралельно осі коронки зуба. Для різних груп зубів рекомендується від одного (в дуже рідкісних випадках) до чотирьох пропилов. Кількість пропилов, в загальному, диктується величиною і висотою клінічної коронки. Тим не менш, їх повинно бути досить для надійної фіксації і не дуже багато, щоб не послабити опорний зуб. Шляхом тривалих лабораторних і клінічних досліджень ми прийшли до висновку, що для молярів і премолярів три - оптимальна кількість пропилів, а для іклів і різців - два. Але може бути і один пропил на нижніх різцях. Це робити небажано, так як АМП буде нестійкий до навантажень на розрив, особливо коли ми маємо справу з рухливістю опорних зубів, хоча ці навантаження можна компенсувати наступним або одночасним шинуванням.
Після препарування ми використовуємо 32-37% -ву ортофосфорну кислоту, якої покриваються не тільки пропили, але і весь простір, яке контактує з тілом майбутнього АМП, і навіть трохи більше (приблизно один міліметр за межі кордону реставрації).
Після кондиціонування порожнини необхідно добре промити, видалити надлишки вологи і обробити десенсетайзером. Обробка десенсетайзером обов'язкове для того, щоб видалити залишкове бактеріальне забруднення і для профілактики післяопераційної чутливості. Можна використовувати адгезивні системи різних поколінь. Ми застосовуємо адгезивную систему п'ятого покоління.
Для фіксації скловолокна ми використовуємо рідкотекучий композит. Канюля шприца вводиться в пропив в придесневой області. Під візуальним контролем пропив повільно наповнюється композитом, таким чином, щоб струмінь матеріалу виштовхувала повітря з порожнини. Якщо ж все-таки утворився повітряний пухирець, необхідно вивести його за допомогою гострого зонда або ендодонтичного інструменту. Пропив заповнюється з невеликим надлишком.
Основа конструкції виготовляється з волоконно укріпленого композиту TENDER FIBER. На предметному склі Суцільнокерамічні ножицями нарізається скловолокно відрізками на одну третину менше розміру дефекту (розмір дефекту вимірюється від внутрішньої стінки препарування одного опорного зуба до аппроксімальних поверхні другого опорного зуба). Ці параметри необхідно дотримуватися, так як скловолокно вставляється в опорні зуби по черзі в шаховому порядку і в іншому випадку можуть виникнути складності в укладанні волокна.
Фіксація скловолокна в пропилах відбувається за допомогою светополімерізаціонной лампи кожного пучка волокна окремо, але таким чином, щоб скловолокно, що не занурене в ретенційний пропив, чи не полимеризованной. Для цього його потрібно закрити світлонепроникним екраном або розгорнути сопло лампи у напрямку проти пучків скловолокна.
Суть методики полягає в особливому розташуванні кріпильної системи в тканинах зуба таким чином, щоб зустрічно-спрямовані промені TENDER FIBER, переплітаючись, створювали ідеальну основу для моделювання кукси майбутнього протеза і оптимальні умови для естетичного завершення реставрації. Хотілося б відзначити, що чим більше кут між векторами напрямків кріпильної системи, тим більша стійкість до навантажень на розрив. Для фронтальної групи зубів кут повинен становити не менше 45 °, для бічної групи - більше 90 °.
Культ майбутнього протеза можна виготовити з над- міцних композитів, таких як конденсовані або армовані композити для куксою.
Облицювання майбутнього протеза ми робимо з мікрогібридних композиту Enamel Plus HFO. Постбондінг протектором.
Представляємо Вам клінічний випадок АМП з використанням скловолокна TENDER FIBER
