Відновлювальна терапія хворих після черепно-мозкових травм (ЧМТ) і краніальних операцій
Травми головного мозку становлять великий відсоток серед усіх травм 25-30%, серед них особливе місце займає дорожній травматизм - 50-80%.
Транспортний черепно-мозкової травматизм залишає 13,6-27,8%, виробничий - 13,8-37%, побутової - 42,4-71,2%. У 50-70% людей відзначається тривале зниження або втрата працездатності.
Цілі і завдання реабілітації
У відновленні порушених функцій має значення комплексний підхід, де поряд з хірургічними методами має велике значення система медичних заходів, спрямована на відновлення і компенсацію порушених функцій.
Програма медичної реабілітації. Медична програма будується з урахуванням стану хворого і повинна проводитися при всіх ступенях його тяжкості. Програма в ранній і пізній періоди ЧМТ повинна бути різною, залежно від наявності вогнищевих порушень, рухової активності, мовних розладів.
У ранній період (від 1 до 6 місяців) реабілітація спрямована на відновлення діяльності тимчасово інактивованих нервових елементів і на компенсацію і перебудову їх з включенням в діяльність нових функцій.
До числа залишкових явищ у віддаленому періоді ЧМТ відносяться вегетативно-судинний, гіпоталамічний, вестибулярний, гіпертензіонний, епілептиформний, паркінсоніческій, гіперкінатіческій, астенічний, астено-невротичний, астеноіпохондрічсекій синдроми; травматичний арахноїдит, порушення рухових і вищих кіркових функцій, деменція.
Відновлювальна терапія в гострому періоді ЧМТ
Всі хворі при ЧМТ підлягають госпіталізації із застосуванням реанімаційних заходів по збереженню життя (боротьба з розладом дихання, СС діяльності, травматичним шоком, хірургічне втручання).
Хірургічне лікування полягає в обробці рани, видалення гематоми.
Розглянемо підходи до реабілітації в залежності від тяжкості ураження.
При струсі головного мозку постільний режим триває 10 днів. З медикаментозних засобів широко застосовуються ноотропні препарати, дегидратирующие кошти.
При гипертензионном синдромі рекомендуються броміди, магнезія, глютамінова кислота, лазикс. При виписці з клініки на якийсь час рекомендується обмеження фізичної та розумової активності, забороняється прийом алкоголю.
При ударі головного мозку лікувальні засоби застосовуються такі ж, що і при струсі. Вони спрямовані на поліпшення мозкового кровообігу, відновлення гематоенцефалічного бар'єру, поліпшення мікроциркуляції, (глюкоза, еуфілін, аскорбінова кислота, манітол, гліцерин).
При субарахноїдальних крововиливах при легких і середньо ударах мозку, наявності поверхні рани призначають антибіотики. Забій мозку може створювати небезпеку розвитку гематоми, яка підлягає оперативному лікуванню.
При важких формах ЧМТ хворі поступають в реанімаційне відділення; якщо потрібно - проводиться оперативне лікування. Через кілька днів хворі переводяться в палату інтенсивної терапії. Другим етапом є палата нейрохірургічного відділення, де здійснюється доліковування такого роду хворих.
Що стосується реабілітаційних заходів із застосуванням методів фізичної терапії, то навіть при коматозному стані, коли частим ускладненням є розвиток пневмонії, з метою її профілактики рекомендується повсякчасне проведення масажу.
Застосовуються спеціальні (пасивні або активні) дихальні вправи з метою профілактики дихальних ускладнень, особливо у пацієнтів з парезом або паралічем дихальної мускулатури, (крім хворих з ознаками серцевої недостатності).
У гострому періоді ЧМТ застосовується гіпербаричнаоксигенація (протягом 1-3 діб). Вона призводить до зменшення частоти ускладнень (пролежні, пневмонія, менінгіт та ін.). При рухових порушеннях якомога раніше слід проводити заходи щодо профілактики контрактур, для чого необхідно стежити за укладанням хворого, рано починати пасивні руху з переходом в активні, а також масаж паралізованих кінцівок.
При зменшенні загальномозкових і вогнищевих неврологічних симптомів у комплекс ЛФК включаються дихальні вправи в поєднанні з пасивними і активними рухами рук і ніг. Спеціальна лікувальна гімнастика, яка спочатку застосовується хворим в положенні лежачи, спрямована на зменшення паралічів і парезів, підвищеного м'язового тонусу, синкинезий.
Пасивні рухи поєднуються з розслаблюючим масажем для спастичних м'язів і тонізуючим - для розтягнутих.
У відновлювальному періоді з 3-5 тижні після важкої травми продовжують пасивні і активні рухи поряд з лікуванням положенням, застосовують масаж паралізованих кінцівок. При виконанні дихальних вправ можна допустити гіпервентиляції, бо вона служить провокуючим моментом у виникненні епілептичного нападу.
При рухових порушеннях, гемиплегии велике значення мають фізичне тренування у вигляді зміцнювальних фізичних вправ, ходьби, вправ на тренажерах, спусках і підйомах по сходах; придбання трудових і побутових навичок.
Фізичні методи лікування широко призначають з метою реабілітації хворих з ЧМТ різного ступеня тяжкості. Так, при струсі або легкого ступеня забиття головного мозку через 4-12 днів рекомендується електрофорез лікарських речовин (бром, магній, еуфілін, кальцій, йодид калію).
При струсі головного мозку через 2-3 дня після травми застосовується трансцеребрального електрофорез ноотропила.
Через 3-4 тижні після нетяжелой травми рекомендується загальне УФО хребта окремими полями, електросон, голкотерапія.
Після важкої відкритої і закритої ЧМТ (включаючи і стан після видалення интракраниальной гематоми, при дефекті черепа і після закриття дефекту трансплантатом), ЧМТ з руховими порушеннями через 4 тижні після травми застосовують вплив електричного магнітного поля надвисокої частоти (ЕМП НВЧ) на область вогнища ураження. При наявності епіпріпадков така локалізація може його спровокувати, в цих випадках ЕМП застосовується на комірцеву область.
У комплекс лікувальних заходів при цих станах також входить лікувальна фізкультура, масаж уражених кінцівок, бальнеотерапія (сірководневі ванни), електростимуляції м'язів.
Через 2-3 місяці хворих можна відправляти в місцеві санаторії.
Для хворих з геміплегією через 6 тижнів після травми розроблений метод електростимуляції розгиначів пальців і кисті, спочатку в стаціонарі, потім на дому, що веде до зменшення контрактур.
Всі методи фізичної реабілітації застосовують в умовах компенсації (субкомпенсації) захворювання, в умовах поліклініки, лікарні, під наглядом невропатолога.
При рухових порушеннях важливо використовувати ЛФК, особливо в теплій ванні, басейні; масаж, електрофорез брому або йоду.
При болях застосовується місцева дарсонвалізація, ДДТ, СМТ, на уражені кінцівки - парафін або грязьові аплікації.
Реабілітація в санаторії
У санаторії і на кліматичні бальнеологічні курорти направляються хворі з наслідками закритих (через 4 місяці), відкритих (через 5-6 місяців) травм головного мозку, з віддаленими наслідками струсу і контузії головного мозку (постконтузіонний синдром, травматична енцефалопатія), у відновному періоді, при астенічному, гіпоталамічному синдромах, вегетативної дистонії, без вираженої гіпертензії, що не супроводжуються різкими порушеннями в руховій сфері (паралічами), без епілептичних припадків і психічних розладів.
Хворих з наслідками важких травм, після контузії, відкритих або закритих ЧМТ, хірургічного видалення внутрішньочерепної гематоми, при наявності рухових розладів, з можливістю самостійного пересування і самообслуговування, через 2 місяці можна направляти для подальшого лікування і реабілітації тільки в місцеві санаторії (при відсутності епілептичних припадків ).
Хворі після струсу головного мозку вже через 1 місяць після травми можуть бути спрямовані не тільки в місцеві санаторії, а й на курорти.
Дуже важливо в загальному комплексі лікувальних заходів використовувати лікувальний масаж, ЛФК, хвойні ванни, циркулярний душ (при астенічному стані і порушення сну).
При переважанні в клінічній картині рухових, вегетативно-судинних або обмінних порушень можна використовувати грязьові аплікації на комірцеву область або в вигляді «шкарпеток», «рукавичок», на хребет.
Важливим моментом лікування є направлення хворих на санаторно-курортне лікування зі зміною кліматичних умов, з урахуванням вразливості та метеолабільностп хворих цієї групи. Рекомендуються також приморські курорти, бальнеотерапевтические курорти з наявністю йодо-бромних, хлоридних, натрієвих вод, грязей.
Реабілітація в поліклініці
Реабілітаційні заходи в поліклініці починаються відразу після виписки хворого зі стаціонару, а також включають різної давності період після ЧМТ. Тривають заходи, початі по відновленню і компенсації порушених функцій.
При всіх формах ЧМТ реабілітаційні заходи повинні бути спрямовані на зниження гіпоксії, підвищення захисно-пристосувальних функцій нервової системи.
Медикаментозні засоби спрямовані на дегідратацію, десенсибілізацію, носять загальнозміцнюючий характер.
Для поліпшення гемодинаміки і мікроциркуляції застосовуються еуфілін, кавінтон, а для відновлення біоелектричної активності головного мозку - аминалон, ноотропіл, луцетам, глютамінова кислота, седативні препарати. Застосовуються також нецролептікі і психотропні засоби.
Важливим компонентом комплексного впливу є застосування методів фізичної терапії в залежності від рівня ураження головного мозку і патогенетичних основ захворювання.
При вегетативно-судинних кризах застосовують імпульсні струми по седативної методикою електросну, електрофорез брому, новокаїну, магнію, пирроксана, папаверину, вітамінів.
Велике значення має гімнастика для тренування вестибулярного апарату і зниження підвищеного судинного тонусу.
Чималу роль в лікуванні займає гідротерапія (циркулярний, віяловий душі), радонові, вуглекислі, сірководневі, скипидарні ванни.
З метою попередження прогресування захворювання і запобігання рецидивам такі заходи доцільно повторювати через 5-7 місяців.
У хворих з тяжкою ЧМТ реабілітаційні заходи спрямовані на поєднання методів по відновленню рухової активності (при спастичних і в'ялих парези), вищих коркових функцій (при апраксии, аферентних парезах, акинезії), психічної і психологічної активності.
Найближчим часом після ЧМТ протипоказані роботи, пов'язані з підйомом тяжкості, психоемоційними напруженнями, іншими несприятливими умовами.
Раціональне трудове влаштування сприяє більш швидкому відновленню функцій і розвитку компенсаторних механізмів. Трудовий прогноз після важкого удару мозку тривалий час залишається вельми сумнівним і несприятливим, особливо в ускладнених випадках (епілепсія, геморагія, абсцес, енцефаліт, паркінсонізм і ін). У цей період хворі не можуть працювати на висоті, при впливі шуму, водити транспорт. Особи інтелектуальної праці зазвичай зберігають свою працездатність.
У віддалений період травми важливо раціональне трудове влаштування та позитивна спрямованість на продовження роботи, що сприяє більш швидкому відновленню функцій.
Стан після краніальних операцій
Найбільш поширеними видами оперативних втручань на судини головного мозку є хірургічна корекція екстракраніальних відділів сонних і хребетних артерій, рідше - накладення екстраінтракраніальних анастомозів.
Оскільки хірургічне лікування геморагічного інсульту міцно увійшло в практику, то постає питання про відновлення функцій, порушених внаслідок здавлення мозку, розвитку набряку, нейродинамічних розладів, травматизації мозку в процесі операції.
Відновлення порушених рухових функцій проходить повільно, тому, як можна раніше після операції починають лікування з застосуванням спеціальної укладання паралізованих кінцівок, ЛФК з включенням в комплекс вправ для боротьби з контрактурами, синкинезий, підвищеним тонусом.
Різні захворювання - геморагічний, ішемічний інсульти, субарахноїдальні крововиливи характеризуються односпрямованим зрушеннями в ліпідному спектрі, пов'язаними зі зривом гемодинаміки і порушенням регуляторної функції ЦНС.
Спільними односпрямованим зрушеннями, як і після оперативного втручання, є грізне ускладнення у вигляді мозкового вазоспазма, для зменшення якого застосовуються методи фізичної терапії.
Після оперативного втручання, накладення екстраінтракраніальних анстомозов, а також після видалення або кліпування аневризми застосовується СВЧ терапія на шийно-грудний відділ хребта. У ці ж терміни застосовується амплипульс-терапія.
Крім того, можна використовувати СМТ за методикою електросну, що призводить до поліпшення рухової функції кінцівок, зниження підвищеного тонусу церебральних артерій, підвищення початково зниженого кровонаповнення мозку. Проводиться ЛФК в басейні.
Хворим через 3-6 тижнів після операції накладення мікроартеріального анастомозу або після операції виключення аневризми з кровотоку і перенесеного субарахноїдального або субарахноїдальний-паренхіматозного крововиливу можна застосовувати також кисневі ванни. Водні процедури застосовуються хворим з руховим дефіцитом без вираженої артеріальної гіпертонії і епілепсії.
Через 2-3 тижні після реконструктивних операцій на екстракраніальних артеріях головного мозку з приводу окклюзірующего атеросклерозу можна застосовувати також сухі і водні вуглекислі ванни, використання змінного магнітного поля, лікарського електрофорезу з лидазой за методом Бургіньона.
Через 2-3 місяці хворих можна направляти в спеціалізовані місцеві санаторії, де використовується кліматотерапія, ходьба на короткі відстані, ЛФК, масаж, особливо при наявності рухових розладів, бальнеотерапія у вигляді загальних або камерних ванн.
Хворих після реконструктивних операцій на судинах мозку, магістральних судин шиї, як і хворих після операцій видалення або кліпування аневризми, можна направляти в санаторії місцевого значення вже через 2-3 місяці після операції.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугрова, С.І. Красикова