Дзеркальна терапія - інтригуюче, таємниче засіб впливу на неврологічні та ортопедичні захворювання.
Уявіть, що Вам ампутували ногу або руку. Можливо, Ви були військовим. зловживали героїном або стали жертвою катаклізму (наприклад, землетрусу в Гаїті). Може бути, ампутація стала наслідком іншої події або захворювання, наприклад, була проведена, чтобипрепятствовать поширенню пухлини.
Досить часто після ампутації у людей виникає відчуття «фантомної» кінцівки - почуття, що ампутована рука або нога все ще знаходяться на своєму місці. Чому це відбувається? На відміну від кінцівки, яка може бути видалена, область мозку, пов'язана з нею, залишається збереженою. Часто інші зони мозку сприймають сигнали з цієї області (пов'язаної з ногою або рукою) як ознака того, що кінцівку все ще на місці.
Тепер уявіть, що, на додачу до втрати кінцівки в результаті ампутації, у Вас виникає не тільки фантомне відчуття її наявності, а й найсильніша біль в цій фантомної кінцівки. яка як би знаходиться в незвичайній, болючою позиції або в стані «м'язового» спазму.
Щоб було очевидно, що відчуває пацієнт, зігніть свій лікоть, стисніть кисть в кулак з максимальною силою - і зберігайте таке становище. Це дуже болісно. Просто розтиснувши кулак і розкривши кисть, Ви можете зменшити біль.
Але що, якщо біль відчувається в фантомної руці? Це досить часта ситуація у пацієнтів після ампутації. Що може зробити пацієнт для позбавлення від болю?
Сотні років ця проблема здавалася нерозв'язною. Часто фантомний стиснутий кулак розкривається сам по собі. Але іноді у пацієнтів виникають спазми, які тривають кілька хвилин. Таких спазмів може бути 10 і більше на добу. Медики випробували всі препарати, але ефекту від них було мало. Я знаю про пацієнтів, які приймали такі високі дози опіатів і були настільки седатировать, що не могли нормально функціонувати, а біль все ще була присутня.
Більш того, слідуючи ідеї про те, що біль виникає в області кукси ампутованою кінцівки, деякі з пацієнтів піддавали себе повторної ампутації на більш високому рівні в марною спробі полегшити свої страждання. Іншим проводилася хірургічна імплантація міостимуляторів. Як ми знаємо сьогодні, біль виникає в мозку, тому такі спроби лікування зазвичай неефективні.
Давайте розглянемо приклад пацієнта з ампутацією правої руки вище рівня ліктя, який страждає важкими болями в фантомної руці, які часто закінчуються спазмом в затиснутою кисті. Доктор Рамачандран просив пацієнта помістити культю руки з одного боку вертикально розташованого дзеркала, розташовуючи сохранную руку в такому ж затиснутому положенні, в якому знаходиться хворобливий фантом. Він давав пацієнтові завдання дивитися на відображення збереженій руки в дзеркалі, розтуляючи кисть цієї руки, в той же час намагаючись розтиснути фантомний кулак. Весь цей час пацієнт повинен був дивитися тільки на відображення збереженій руки в дзеркалі.
І раптом, о диво! Пацієнт посміхнувся і зітхнув з полегшенням. Стисла кисть фантомної руки розкрилася, і біль пройшов. У більш пізньому, великому дослідженні професор Рамачандран виявив, що в більшості випадків дзеркало було найкориснішим засобом для зменшення болю в фантомі, що виникають через спазм або незручного становища.
Що ж робити пацієнту з фантомним болем в лікті через сильний сгибательного спазму. Пацієнту з фантомним болем в гомілковостопному суглобі або великому пальці ноги внаслідок тильного згинання? Подібно наприклад з фантомної спазмированной пензлем, пацієнт повинен помістити фантомний руку (ногу) по одну сторону дзеркала. Після цього додати збереженій руці (нозі) те саме положення, що й фантомної, і спостерігати відображення здоровій кінцівці в дзеркалі. Потім - здійснювати рухи збереженій кінцівкою, тобто випрямити руку в ліктьовому суглобі або ж потягнути на себе носок (великий палець ноги), в той же час намагаючись рухати і фантомної кінцівкою.
Хоча ця методика під назвою «Дзеркальний Зорова Зворотній зв`язок» або «дзеркальна терапія» (MVF англ. - mirror visual feedback) може тимчасово усунути біль, викликану спазмом, виникає питання - чи повинен пацієнт постійно використовувати дзеркало? Ми виявили, що в багатьох випадках, після використання дзеркала кілька разів протягом дня, або ж протягом декількох днів, кількість спазмів ставало менше, а їх інтенсивність зменшувалася. Часто (швидше раніше, ніж пізніше) вираженість спазмів стає менше, або вони стають переносяться для пацієнта без подальшого використання дзеркала.
Біль зменшилася на 90 відсотків у пацієнтів, які використовували методику дзеркальної терапії. У пацієнтів двох інших груп біль не зменшувався і навіть зросла. Пацієнти в групі з закритим дзеркалом і в групі ментальної візуалізації в подальшому також пройшли терапію методом MVF і знизили свій біль на 80-90 відсотків.
Дуже важливо відзначити, що дзеркальна терапія не є панацеєю для всіх пацієнтів, а в разі, якщо метод допомагає, ступінь його ефективності різна в кожному конкретному випадку.
Зокрема, важливо враховувати, що існують різні типи фантомних болів. Ми обговорили біль в результаті спазму фантома або його незвичайного положення, а також те, як MVF допомагає пацієнтам здійснювати рухи фантомної кінцівкою і зменшувати больові відчуття. Методика MVF найкраще допомагає у випадках, коли для зменшення болю необхідно зробити рух. У пацієнтів також може бути постійна пекучий біль, в лікуванні якої MVF неефективна.
Ми спостерігали пацієнтів з відчуттям свербежу в фантомі - наприклад, в підошовної частини фантомної стопи. В такому випадку ми з'ясували, що, якщо в ході спостереження за відображенням збереженій стопи в дзеркалі пацієнт просив помічника почухати сохранную стопу, у деяких з них виникало «царапающее» відчуття.
Як працює MVF? Ми вважаємо, що це відбувається завдяки взаємодії зорового образу збереженій кінцівки. яка виглядає немов «воскресла» ампутована, іпропріоцептівних сигналів у вищих центрах мозку, що відносяться до втраченої кінцівки. Коли людина спостерігає відображення збереженій кінцівки, воно взаємодіє з центральними пропріоцептивних сигналами ампутованою руки або ноги. Результатом цього стають центральні моторні сигнали, які направляються до кінцівки.
Навіть здорові люди можуть відчути ефект від MVF. Покладіть праву руку з одного боку дзеркала, а ліву - з іншого. Спостерігайте за відображенням будь-якої руки (при цьому Ви не повинні бачити іншу руку). Здійснюйте невеликі рухи руками і пальцями, але нехай ці рухи будуть різними для правої і лівої рук. У Вас з'явиться дивне відчуття.
Ваш досвід - це реакція мозку на різницю між відображенням однієї з рук (яка виглядає, як протилежна) і пропріоцептивних відчуттями, які Ви отримуєте від іншої руки .Чарльз Спенс і його колеги з Оксфордського Університету провели безліч майстерних експериментів на здорових людях, які підтвердили, що саме ця взаємодія зорових і пропріоцептивних сигналів є основою методики MVF.
Дзеркальна терапія в разі інсульту і КРБС (комплексного регіонарного больового синдрому)
Якщо MVF допомагає пацієнтам здійснювати рухи малорухомої фантомної рукою, чому б не використати її для вирішення інших реабілітаційних завдань? Разом з доктором Рамачандраном я одним з перших показав, що MVF (методика дзеркальної зорової зворотного зв'язку) може бути корисна у пацієнтів з гемипарезами після інсульту. Надалі був виконаний ряд подібних наукових робіт.
Важливо відзначити, що пацієнти після інсульту - дуже різнопланова, неоднорідна група. MVF може бути дуже корисна деяким з них. Для інших же MVF може бути малоефективна або неефективна зовсім. Необхідні подальші дослідження.
Найчастіше, пацієнтам після інсульту рекомендують займатися дзеркальної терапією близько 15 хвилин, двічі в день, 5-6 днів в тиждень.
Пацієнти розміщують руки по різні боки від дзеркала, дивляться на відображення неуражені (здорової) руки, і роблять руху обома руками. Уражену руку вони намагаються максимально залучити в рух.
Які вправи Вам варто призначати? Припустимо, у пацієнта є проблеми з координацією рухів в руці. Попросіть його працювати над протиставленням великого пальця - і всіх інших пальців, по черзі. Якщо пацієнт відчуває складнощі з рухом пронации / супінації в ліктьовому суглобі - зосередьтеся на цьому.
Інший стан, при якому можна застосовувати дзеркальну терапію - Комплексний Регіонарний Больовий Синдром (КРБС) (а НГЛ. CRPS - complex regional pain syndrome) / Рефлекторна Симпатична Дистрофія (РСД) (англ. RSD - reflex sympathetic dystrophy). Професор Рамачандран деякий час назад припустив, що на цей стан можна впливати за допомогою MVF, і в ряді досліджень була показана корисність дзеркальної терапії при КРБС / РСД.
У пацієнтів з такою проблемою дзеркальна терапія може бути найбільш корисна, щоб ініціювати рух ураженої кінцівкою. Теорія стверджує, що пацієнт може розташувати руки по обидві сторони дзеркала, спостерігати за здоровою рукою, і попросити помічника здійснювати рухи, що погладжують по здорової і ураженої кінцівки одночасно.
Під час спостереження за відображенням здоровій кінцівці, - яка виглядає, як нормальна кінцівку - при погладжують рухах у пацієнта може статися десенситизация гиперестезии, яка спостерігається при КРБС / РСД. Було б чудово, якби раннє застосування дзеркальної терапії при цьому стані могло призвести до повного зникнення важкої і середньотяжкій форм КРБС / РСД, але знадобляться подальші дослідження, щоб з'ясувати, чи можливо це.
Крім того, я вперше продемонстрував, що дзеркальна терапія може бути ефективна в ортопедії.
Підведемо підсумки. Мабуть, дзеркальна терапія ефективна завдяки зорової зворотного зв'язку. Відображення здоровій кінцівці грає роль «активного помічника» в тому, щоб викликати рух ураженої руки або ноги. Поразка може бути різним - малорухлива або спазмированная фантомний кінцівку. паретичной внаслідок інсульту рука або нога. КРБС / РСД або ортопедична патологія. Кожен пацієнт індивідуальний, дослідження тривають, азеркальная терапія може виявитися найбільш корисним методом як для фізичних терапевтів, так і для пацієнтів.
Ерік Альтшулер, професор факультету фізичної медицини та реабілітації в Медичному Університеті Нью-Джерсі (США).