Використання атравматичного відновного лікування (АВЛ) при важких формах раннього дитячого карієсу: клінічний випадок
Ранній дитячий карієс (РДК) є важливою і зростаючою проблемою громадської охорони здоров'я в багатьох країнах (1, 2). РДК визначається за наступними критеріями: якщо у дитини у віці до 6 років є принаймні одне або кілька порожнинних або непорожнинних поразок, відсутній зуб через каріозного процесу або є запломбований зуб (рис. 1а). Якщо ознаки каріозного ураження присутні на гладкій поверхні зубів у дітей віком до 3 років, або існує полостное поразку, знищений або запломбований один з молочних передніх зубів верхньої щелепи (рис. 1б), або ступінь цих поразок становить ≥ 4 (вік до 3 років), ≥ 5 (вік до 4 років) або ≥ 6 (до 5 років), ми відносимо їх до тяжкого ступеня раннього дитячого карієсу (Т-РДК) (3).
Малюнок 1. Приклади раннього дитячого карієсу (а) і важких форм раннього дитячого карієсу (б). На рис. 1а у дитини 5 років спостерігаються порожнинні і непорожнинних поразки на зубах 52, 51 і 61 відповідно. На рис. 1б у дитини 2 років на всіх передніх зубах верхньої щелепи є пустотні ураження дентину.
Діти з Т-РДК страждають від болю, сепсису, мають більш низький рівень якості життя, більш високий ризик розвитку нових каріозних поразок як у молочному, так і в постійному прикусі (4), а також необхідність більш дорогого лікування. Очевидно, що Т-РДК краще попереджати, ніж лікувати. Проте батьки зазвичай звертаються за медичною допомогою, коли проблема вже існує. Поєднання маленького віку дитини, тяжкості каріозних поразок і тривоги батьків створює великі труднощі для стоматолога в процесі лікування. З терапевтичної точки зору атравматичного відновне лікування (АВЛ) вважається найбільш придатною третинної запобіжним заходом (5). Було встановлено, що в порівнянні з традиційним терапевтичним підходом для дітей раннього віку АВЛ є менш болючим (6). Крім того, АВЛ є менш травматичним і викликає набагато менше страху, ніж звичайні лікувальні втручання, так як в даному випадку практично немає необхідності використання викликають страх голок і борів, часто потрібних при лікуванні зубів (7, 8). Тому АВЛ можна вважати відмінним підходом для ознайомлення маленької дитини зі стоматологічної середовищем, коли потрібно інвазивне втручання.
клінічний випадок
3-річний хлопчик поступив в педіатричне стоматологічне відділення університетської лікарні Бразиліа в супроводі своєї матері, яка назвала основну скаргу - наявність порожнинних дентинних поразок на передніх зубах верхньої щелепи її сина.
Опитування матері виявив, що дитина в нічний час користується пляшкою з солодким вмістом, до того ж його щоденна дієта висококаріесогенна і чистка зубів виконується в недостатній мірі. Питна вода в Бразиліа фторується (0,7 проміле). Внутрішньоротовий огляд показав наявність порожнинних дентинних поразок на мезиальная поверхнях 51 і 61 зубів (рис. 2а) і на жувальних поверхнях всіх перших молочних молярів (рис. 2 б - е). На всіх передніх зубах верхньої щелепи і на щічних поверхнях перших молочних молярів були білі плями ураження (рис. 2d), що вказує на високу кариозную активність.
Малюнок 2. Вихідна ситуація. Порожнинні дентинні поразки на зубах 51 і 52 (а) і оклюзійних поверхнях всіх перших корінних зубів (b - e). Активні білі плями спостерігаються на передніх зубах (а) і на щічної поверхні зуба 84 (d).
«Поєднання маленького віку дитини, тяжкості каріозних поразок і тривоги батьків створює великі труднощі для стоматолога в процесі лікування».
Перше відвідування. матері було доручено регулярно чистити зуби дитини фторированной зубною пастою, зменшити споживання цукру протягом дня і була роз'яснена важливість виключення пляшечки під час сну. Їй пояснили, що відновне лікування може бути розпочато, тільки якщо вони будуть правильно дотримуватися всіх рекомендацій в домашніх умовах.
Друге відвідування. через тиждень: зуби дитини були добре вичищені, і мати слідувала порадам щодо споживання цукру. Відновлювальне лікування було реалізовано відповідно до концепцій АВЛ і з урахуванням наступних факторів:
- Вік дитини: пацієнтові було всього 3 роки, і це був його перший візит до стоматолога. При варіанті АВЛ використовуються тільки ручні інструменти, які є набагато більш приємними з точки зору дітей, ніж свердла і голки. Це також дозволяє стоматолога розмовляти з дитиною, так як немає ніякого шуму від бормашини та відсмоктування.
- Висока кариозная активність у дитини: підхід АВЛ увазі реставрації герметиками. Фіссуркі і тріщинки, схильні до розвитку карієсу, можуть бути також запечатані, як і порожнини, що супроводжуються білими плямами, як показано на малюнку 2d.
- Склоіономерний цемент високої в'язкості (СИЦ): цей матеріал часто використовується при АВЛ, а нові продукти мають поліпшені властивості для ще більш тривалих термінів служби реставрацій АВЛ і їх естетичних характеристик.
Зуби 51 і 61 були загоєні під час 2-го відвідування (рис. 2а). Спочатку їх ізолювали ватяними роликами, потім тонка емаль була зрізана емалевим ножем. Після цього каріозний дентин був видалений ручними інструментами починаючи з емалево-дентинної кордону і закінчуючи стінкою, прилеглої до пульповой камері (рис. 3б). Це хороший метод для гарантовано низького рівня або повної відсутності дискомфорту під час чищення порожнини. Після цього порожнину обробили вологим ватним тампоном, потім сухим. Поліакрилова кислота застосовувалася для кондиціонування порожнини протягом 15-20 секунд, після чого порожнину промивали, а потім просушувати сухими ватяними кульками. СИЦ використовували Fuji IX GP Екстра (GC) (порошок - рідина). Матеріал був внесений в порожнину за допомогою аплікатора, а під час затвердіння він утримувався пластиковим інструментом. Після цього надлишок склоіономера був зрізаний ножем. Тонкий шар вазеліну був нанесений на поверхню, щоб захистити реставрації. Мати була проінструктована про те, що прийому їжі слід уникати протягом наступної години. На рис. 3 показано відновлення відразу після втручання.
Малюнок 3. Порожнини після видалення емалі без внутрішньої підтримки за допомогою ручних інструментів (а) і після очищення порожнини (б). Реставрації з СИЦ (Fuji Extrа) відразу після реставрації (с).
У треті відвідини. гігієна порожнини рота була перевірена, і на цей раз були оброблені зуби 54 і 64 (рис. 4 а, в). Слідували тим же самим етапах, як і при лікуванні 51 і 61 зубів. Однак у зв'язку з тим, що реставрації проводилися на оклюзійної поверхні, застосовувався метод натискання пальцем. Після того як порожнину і прилеглі фісури і тріщинки були заповнені СИЦ, матеріал був притиснутий донизу вказівним пальцем (покритим тонким шаром вазеліну) протягом 20 секунд. Надлишок СИЦ був видалений, змикання було перевірено артикуляційної папером, і процедура була завершена захисним покриттям вазеліном.
Малюнок 4. Порожнини на зубах 54 (а), 64 (с), 74 (g) і 84 (е) підготовлені після чистки ручними інструментами і подальшої реставрації (b, d, h і f).
Четверте відвідування. зуби 74 і 84 були відновлені з використанням методик AВЛ (рис. 4 е - h). В кінці кожної сесії був застосований фторид-лак (Duraphat, Colgate) для поліпшення реминерализации білих плям. Спостереження через 6 місяців представлено на рис. 5.
Малюнок 5. Вид реставрацій на зубах 51 і 61 (а), 74 (с) і 84 (b) через 6 місяців.
«АВЛ можна вважати відмінним підходом для ознайомлення маленької дитини зі стоматологічної середовищем, коли потрібно інвазивне втручання».
Обговорення і висновки
Навчання профілактиці і лікуванню порожнини рота є наріжним каменем успішного відновного лікування. З цієї причини реставрації повинні бути проведені, тільки якщо батьки усвідомлюють свою відповідальність в спостереженні своїх дітей вдома. У нашому випадку участь матері і паралельне з діями в домашніх умовах здійснення професійних профілактичних заходів (застосування фторлака), а також сеанси відновної терапії дали позитивні результати. Ми знаємо, що діти молодшого віку скаржаться найбільше на болі (6) і що зорові і слухові відчуття від бормашини оцінюються як самі страхітливі подразники (9) в обстановці стоматологічної клініки. Таким чином, рішення для терапії Т-РДК підходом АВЛ здається найбільш логічним навіть для дітей, що мають позитивне ставлення до стоматологічного лікування, але час від часу провідних себе із застереженням. І, нарешті, механічне поліпшення високов'язких СИЦ, що спостерігається в останнє десятиліття, дозволяє стоматолога виконувати естетично прийнятні міцні реставрації і має переваги біологічного пломбувального матеріалу. На закінчення хотілося б сказати, що підхід АВЛ спрацював добре для хлопчика і ця стратегія лікування вважається оптимальною для управління Т-РДК.
Переклад: Діана Бадреддін