Незахищений статевий акт
Незахищений статевий акт останнім часом розглядається як допустимий спосіб зачаття дитини при певних обставинах. Такий перегляд поглядів був обумовлений в першу чергу «Заявою EKAF» [2]. де йдеться про незначному ризику зараження при статевому контакті з ВІЛ-інфікованими, які отримують вірусологічних ефективну АРТ.
заява EKAF
- Суворе дотримання режиму АРТ і регулярні обстеження у лікаря в рамках диспансерного спостереження;
- Невизначуване вірусне навантаження не менше шести місяців поспіль;
- У пацієнта і у його статевого партнера немає інших захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).
У «Заяві» також підкреслюється, що остаточне рішення про припинення використання презервативів залишається за ВІЛ-негативним партнером. В основу цього «Заяви» лягли результати декількох поздовжніх досліджень серодіскордантних сімейних пар.
У ситуаціях, коли ВІЛ-позитивний партнер отримував ефективну АРТ або вірусне навантаження у яке не отримує АРТ ВІЛ-інфікованого партнера була менше 1000 копій / мл, випадків інфікування ВІЛ-негативного партнера зареєстровано не було.
Виходячи з «Заяви EKAF», при невизначуваним вірусному навантаженні процедура очищення сперми перед інсемінацією для профілактики передачі ВІЛ більше не потрібна.
В ході досліджень було виявлено висока кореляція між рівнями вірусного навантаження в крові і спермі, проте наявних даних недостатньо. ВІЛ може виявлятися в спермі або секреті статевих шляхів навіть при невизначуваним вірусному навантаженні в плазмі крові.
В даний час багато дискордантні пари, які звертаються за консультуванням з репродуктивним питань, цікавляться можливістю природного зачаття дитини. Під час консультування слід детально обговорити саме «Заява EKAF», накопичені на поточний момент наукові дані з цього питання, а також всі способи зачаття дитини, які доступні конкретної парі.
Згідно емпіричної моделі, [4] ймовірність передачі ВІЛ-інфекції при вірусному навантаженні в спермі в 1000 копій / мл становить 3 на 10000, і відомі дослідження останніх років показують низькі ризики передачі ВІЛ-інфекції на тлі АРВТ, проте отримані дані свідчать на користь того , що все ж необхідно враховувати індивідуальні ризики в дискордантних парах, які бажають зачати дитину
очищення сперми
Виділяють три основні складові еякуляту - сперматозоїди, спермоплазмі і супутні ядерні клітини. З насінної рідини був виділений вірус, а вбудована ДНК ВІЛ виявлялася в супутніх клітинах і навіть в нерухомих сперматозоїдах.
На підставі результатів декількох досліджень був зроблений висновок, що життєздатні рухливі сперматозоїди, як правило, не несуть в собі ВІЛ.
Рухливі сперматозоїди можна виділити з еякуляту стандартизованими методами. Після відділення сперматозоїдів від спермоплазми і супутніх клітин їх промивають двічі рідким живильним середовищем, а потім поміщають в свіжу живильне середовище і інкубують протягом 20-60 хвилин. За цей час рухливі сперматозоїди спливають на поверхню середовища, верхній шар якої (супернатант) забирають для проведення запліднення.
Щоб переконатися у відсутності вірусних частинок в супернатанті, його перевіряють на наявність РНК ВІЛ за допомогою високочутливих методів (ПЛР).
У найбільш високочутливих методів поріг чутливості становить 10 копій / мл.
- Відмивання сперматозоїдів з подальшою перевіркою на ВІЛ в значній мірі знижує ризик інфікування, але не виключає його повністю. Однак, судячи з результатів недавно проведених досліджень, ризик інфікування, мабуть, існує тільки в теорії.
- На тлі проведення штучного запліднення важливо користуватися презервативами, особливо якщо вірусне навантаження у партнера вище порога визначення. Інфікування жінки на ранньому терміні вагітності підвищує ризик передачі ВІЛ дитині.
- Навіть застосування найскладніших методик штучного запліднення не може гарантувати успішний результат.
Після успішної процедури штучного запліднення жінку і її дитину спостерігають протягом 6-12 місяців після пологів (в залежності від медичного закладу), регулярно визначаючи їх ВІЛ-статус.
ВІЛ-інфекція у жінки
Ризик передачі ВІЛ можна істотно знизити, якщо проводити незахищені статеві акти тільки в дні, сприятливі для зачаття. Жінок слід переконувати у важливості суворого дотримання режиму прийому антиретровірусних препаратів і регулярних вимірювань вірусного навантаження.
Якщо жінка не отримує АРТ, або вірусне навантаження недостатньо подавлена на тлі АРТ, або залишається страх заразити партнера, то краще за все, якщо жінка сама введе сперму партнера в статеві шляхи. У деяких випадках може знадобитися стимуляція яєчників. При проведенні стимуляції яєчників потрібно висококваліфіковане спостереження, щоб виключити наступ багатоплідної вагітності.
Дуже важливо точно встановити момент овуляції (наприклад, за допомогою ультразвукового дослідження або експрес-аналізів сечі на ЛГ). Простий і недорогий спосіб з'ясувати, чи є цикли овуляторним, який підходить жінкам з регулярним менструальним циклом, полягає в щоденному вимірі базальної температури протягом трьох місяців перед першою спробою зачаття за допомогою введення сперми партнера в статеві шляхи.
В день овуляції пари можуть або провести захищений статевий акт, використовуючи презерватив без спермицидной мастила, і потім ввести еякулят в піхву, або отримати сперму за допомогою мастурбації і або ввести її в піхву шприцом без голки, або надіти на шийку матки ковпачок зі спермою. Так можна уникнути стороннього втручання в процес зачаття.
Не рекомендується проводити більше двох інсемінацій протягом одного циклу, оскільки кількість рухливих сперматозоїдів з кожною наступною спробою зменшується. Крім того, множинні спроби зачаття створюють стресову ситуацію для пари.
Після 6-12 місяців безуспішних самостійних спроб завагітніти за допомогою введення сперми партнера в піхву парі необхідно пройти обстеження на предмет репродуктивних порушень і визначення показань до застосування методів штучного запліднення.
Необхідно визначити, чи є причини, що перешкоджають настанню зачаття при введенні сперми партнера в піхву або в порожнину матки. Рекомендується провести обстеження для оцінки ступеня тяжкості ВІЛ-інфекції та на наявність інших інфекцій.
Якщо протягом 6-12 місяців вагітність не настає, слід перевірити збереження репродуктивної функції (можна виконати таке обстеження раніше, за бажанням пари). При підозрі на зниження репродуктивної функції у одного або обох парт- нерів діагностичне обстеження для оцінки репродуктивної функції слід провести ще на ранній стадії консультування.
Порушення репродуктивної функції
У деяких випадках жінки можуть зачати тільки шляхом штучного запліднення. Залежно від стану репродуктивного здоров'я подружжя методами вибору є ЕКО і ІКСІ.
ВІЛ-інфекція у обох партнерів
Одним із способів зачаття для пар без порушень репродуктивної функції є проведення незахищених статевих актів у дні, найбільш сприятливі для зачаття.
До сих пір ведуться суперечки про небезпеку передачі мутантних штамів вірусів, стійких до лікарських препаратів, від одного партнера іншому. Поки в літературі описано дуже мало випадків суперінфекції, при цьому вони виникали тільки у осіб, які не отримують АРТ.
Таким парам слід запропонувати консультування і діагностичне обстеження в тому ж обсязі, що і ВІЛ-дискордантним парам. Перед зачаттям подружжю належить пройти ретельне обстеження у лікаря-фахівця з ВІЛ-інфекції.