Визначення положення зіниць очей пацієнта в обраній оправі. Вимірювання міжзіничної відстані
Комфортність носіння окулярів багато в чому залежить від вибору лінз і від правильного вибору очкової оправи. Точне центрування оптичних центрів лінз щодо зіниць очей клієнта в оправі забезпечить необхідну якість корекції зору і легку адаптацію. У рецепті на окуляри лікар-офтальмолог, як правило, вказує загальне межзрачковое відстань. Але необхідно пам'ятати, що для досягнення необхідної корекції, особливо при виготовленні очок з лінзами складних конструкцій (правильна робота лінзи безпосередньо пов'язана з її точною установкою перед оком), потрібно враховувати монокулярное межзрачковое відстань. У більшості людей очі розташовані асиметрично щодо середини перенісся. У разі якщо асиметрія в розташуванні очей висока, її необхідно враховувати при виготовленні очок, так як, виникає в лінзах готових очок призматичне дію, призводить до їх непереносимості і астенопічні скаргами. На підставі спеціальних досліджень і розрахунків виявлена допустима величина призматичної дії фізіологічно переноситься людиною 0,5 прдптр. Розраховується призматичне дію за формулою:
Де, δ - виникає додаткове призматичне дію [СрАТ. прдптр].
С - величина децентрации оптичного центру очкової лінзи щодо зіниці [см.].
Fv '- задня верхова рефракція [дптр.]
З формули видно, що чим більше рефракція корригирующей лінзи, тим сильніше позначається вплив децентрации.
Таким чином, при прийомі замовлення часто виникає необхідність визначити межзрачковое відстань пацієнта з урахуванням асиметрії в розташуванні очей. При роботі з лінзами складних конструкцій також визначають величини вертикальних (установче відстань) і горизонтальних зсувів зіниць в отворах обідка підібраною оправи. Всі ці виміри дозволяють визначити координати центрування лінз для подальшої їх обробки.
Методика вимірювання міжзіничної відстані
При вимірі міжзіничної відстані користуються лінійкою або спеціальними вимірювачами відстаней - пупіллометрамі. Для правильного використання лінійок і спеціальних приладів, перш за все, необхідно розуміти принципи, на яких засновані ці вимірювання.
Для вимірювання міжзіничної відстані вдалину необхідно всю процедуру повторити, але пацієнт при цьому повинен дивитися вдалину, на відстань понад 5 метрів. Тобто пацієнт дивиться, на будь-якої віддалений предмет, поверх голови дослідника. Так як зіниці очей поміщаються посередині райдужної оболонки, то, очевидно, відстань між краями рогівки буде відповідати відстані між центрами зіниць. Цей метод не завжди дає точні вимірювання, так як, по-перше, немає впевненості в паралельності зорових осей очей при погляді поверх голови лікаря (пацієнт може мимоволі перевести свій погляд на найближче розташований предмет), а, по-друге, при неправильній посадці лікаря перед пацієнтом може виникнути помилка вимірювання внаслідок паралакса. Описаний вище спосіб дозволяє отримати дані загального міжзіничної відстані для дали і для близи, але він не дає даних про монокулярном відстані. Облік асиметрії в розташуванні очей неможливий.
При використанні пупіллометра (рис.1) можна виявити асиметрію в розташуванні очей і виміряти загальне межзрачковое відстань. Прилад дозволяє отримати результати вимірювання міжзіничної відстані для будь-якого робочого відстані. До складу приладу входять: налобник (лобовий упор) - 1, подовжене перенісся - 2, жидкокристаллическое цифрове табло - 14, кнопки включення режимів роботи приладу - 5 і 6, повзуни - 7 і 8, рукоятка установки робочої відстані - 9, окулярное отвір для спостерігача - 3, важіль перемикання режиму роботи - 11, відсіки для елементів живлення - 12.
Принцип дії приладу заснований на корнеального рефлекс, тобто відображенні світловий марки від рогівки. Перед початком роботи рукояткою виставляють необхідний робочий відстань (від 30 см до нескінченності). При вимірах прилад встановлюється на перенісся пацієнта, упор повинен стосуватися чола (рис.2).
Рис.2. Виконання вимірювань пупіллометром.
Пацієнт фіксує погляд на світиться марці, яка розташована в задньому фокусі об'єктива. Спостерігач буде бачити очі пацієнта і відображення світловий марки на зіницях. За допомогою повзунів спостерігач встановлює вертикальну стрілку по корнеального рефлексу (перекриває зображення марки). На цифровому табло знімається відлік.
У приладі передбачена можливість твори монокулярного вимірювання. Це актуально для пацієнтів з одним оком або при порушеннях бінокулярного зору. Досягається це шляхом переміщення важеля 11 вправо або вліво; середнє положення - бінокулярний вимір.
Необхідно відзначити, що деякі конструкції пупіллометров дозволяють виміряти вертексних відстань в готових окулярах, при цьому прилад встановлюється збоку від пацієнта, рукоятка - 4 встановлюється на нескінченність, кнопкою - 6 змінюється режим роботи. Спостерігач побачить око пацієнта і очкову лінзу. Вимірюється відстань від передньої поверхні лінзи до рогівки, від цього відстані віднімається товщина лінзи по осі, яка визначається за допомогою товщиноміра, і обчислюється вертексних відстань.
Розглянемо методики вимірювання міжзіничної відстані, описані зарубіжними фахівцями. Так, за матеріалами наданими Prenat O. (Institut et centre d'optométrie), при використанні різних пристосувань можливо вимір або анатомічного міжзіничної відстані або фізичного міжзіничної відстані. Зазвичай фізичне відстань менше анатомічного приблизно на 0,25 - 0,5 мм.
Анатомічне відстань вимірюють за допомогою вимірювальної лінійки (метод Вікторина). Анатомічне відстань - відстань між площиною симетрії особи і кожної візирної лінією (правого і лівого ока). Рамка лінія - вісь, яка проходить через точку фіксації і через центр зіниці. Повний анатомічне відстань - це відстань між двома візирними лініями кожного ока, тобто відстань між центрами зіниць очей пацієнта. При виконанні вимірювання використовується метод парного перекриття очей. При визначенні міжзіничної відстані для дали фахівець сидить навпроти пацієнта, закриває своє праве око і просить пацієнта дивитися правим оком на свій відкритий ліве око. При такому положенні вимірюється відстань від середини перенісся до центру зіниці правого ока. Не змінюючи положення голови, фахівець закриває свій ліве око і просить пацієнта дивитися лівим оком в свій відкритий праве око, проводячи вимірювання від середини перенісся до центру зіниці лівого ока. Такий принцип вимірювання дозволяє домогтися паралельності осей очей пацієнта, що є умовою зору вдалину. Для перевірки даних треба виміряти загальне межзрачковое відстань, яке має дорівнювати сумі двох попередніх вимірювань.
Вимірювання будуть вірними тільки при дотриманні наступних умов:
- Пацієнт сидить в природному положенні
- Міжзінична відстань пацієнта і фахівця повинні бути приблизно рівні
- Спеціаліст сидить прямо навпроти свого пацієнта
- Спеціаліст тримає лінійку на витягнутій руці якомога далі, для зменшення похибки вимірювання.
При вимірі міжзіничної відстані для поблизу за методом Вікторина фахівець знаходиться на робочій відстані від пацієнта (зазвичай ця відстань складає 40 см). Спеціаліст ставить свій провідний очей у центр симетрії особи пацієнта (центр перенісся) і просить пацієнта дивитися в нього. Друге око він закриває. Ведучий очей фахівця відіграє роль точки фіксації поблизу. У такому положенні вимірюються відстані від центру перенісся до центрів зіниць очей і загальне межзрачковое відстань для поблизу.
Зарубіжні оптики, описують ще один спосіб вимірювання міжзіничної відстані для поблизу за допомогою вимірювальної лінійки. Спеціаліст знаходиться навпроти пацієнта на відстані приблизно 40 см. Пацієнт дивиться обома очима в праве око фахівця. У такому положенні вимірюється відстань від середини перенісся до центру зіниці ока, зорова вісь якого більше зведена. Потім проводять вимірювання, коли пацієнт дивиться в ліве око фахівця.
За матеріалами наданими Prenat O. (Institut et centre d'optométrie) фізичне межзрачковое відстань вимірюють за допомогою пупіллометра. Фізичне межзрачковое відстань - це відстань між площиною симетрії особи і кожної офтальмометріческой віссю. Офтальмометріческая вісь відзначається світловим відблиском на рогівці. Повним фізичним межзрачковим відстанню, є відстань між двома офтальмометріческімі осями. Офтальмометріческая вісь - вісь, яка проходить через точку фіксації і через центр обертання очі. Вимірювання міжзіничної відстані пупіллометром дуже зручно, але існують умови, при яких це неможливо:
- Пацієнтом є маленька дитина
- Пацієнт має викривлення носа
- Пацієнт має слабку гостроту зору і не бачить світиться марку приладу
- Пацієнт має кривошею (кривошия - деформація шиї, обумовлена одностороннім натягом м'язів і м'яких тканин шиї або викривленням шийного відділу хребта; супроводжується неправильним положенням голови).
Методика визначення положення зіниці в отворі обідка
Для точної установки лінз щодо центру зіниці ока необхідно знати його координати в отворі обідка. Найпростіший спосіб - нанести спеціальним маркером положення зіниці на фальш-шаблоні (демо-лінзі) оправи, одягненою на пацієнта (рис.3).
Рис.3. Розмітка положення зіниці.
При виконанні розмітки необхідно, щоб пацієнт дивився прямо при природному положенні голови. Оптику необхідно розташуватися так, щоб його очі були на одному рівні з очима пацієнта. Вимірювання проводять на відстані 40 см в зручному положенні, змінювати положення в процесі розмітки неприпустимо. Пацієнта просять дивитися лівим оком в праве око дослідника і відзначають на фальш-шаблоні центр зіниці лівого ока (при цьому праве око пацієнта прикритий). Не змінюючи положення, пацієнта просять дивитися правим оком в ліве око дослідника (ліве око прикритий) і виконують розмітку (рис.4). Оптик і пацієнт можуть мати різні межзрачковим відстані, при значній різниці цих відстаней під час розмітки допускається невелике зміщення оптика по горизонталі для компенсації цієї різниці. Але, при цьому, необхідно залишатися з пацієнтом на одному рівні по вертикалі.
Рис.4 Нанесення положення зіниці на фальш-шаблоні.
Іноді виникають ситуації, коли неможливо зробити розмітку на фальш-шаблоні. Наприклад, якщо пацієнт прикриває очі при наближенні маркера, або якщо фальш-шаблони відсутні. Горизонтальна координата центрування, в цьому випадку, вираховується виходячи з величини міжзіничної відстані. Вертикальну координату центрування можна отримати за допомогою спеціальних вимірювальних пластин і пристосувань.
Рис.5. Використання вимірювальної пластини.
При використанні пластини (рис.5), її встановлюють у проріз обідка оправи в Фацетні канавку. Пацієнту пропонується дивитися вдалину при природному положенні голови. Центральна вертикальна базова ризику-мітка пластини повинна збігатися з центром зіниці ока. Відлік знімається від нижнього краю обідка до центру зіниці (визначається тільки вертикальне зміщення).
Замість пластини можна скористатися простою вимірювальною лінійкою. Приклавши її до оправі, необхідно виміряти відстань від нижнього краю обідка до центру зіниці (рис.6).
Рис.6. Визначення положення зіниці по вертикалі за допомогою лінійки.
Фірма Essilor пропонує спеціальне пристосування для визначення положення зіниці по висоті (рис.7).
Рис.7. Спеціальне пристосування фірми Essilor.
Пристосування кріпиться на оправу за допомогою підтримують пристроїв А і В. Потім рукоятками З пластини зсуваються таким чином щоб ризику проходила через центр зіниці. За шкалою визначають вертикальну координату положення зіниці.
Шкали пластин всіх типів оцифровані, ціна поділки 1 мм.
Пластини і пристосування в основному використовуються для визначення можливості установки біфокальних і мультифокальних лінз в підібрану оправу. Так, наприклад, в разі прийому замовлення на біфокальними лінзами необхідно визначити вертикальну координату центрування лінзи для оцінки правильної установки зони для близи. На фальш-шаблоні (демо-лінзі) відзначають положення зіниці і горизонтальною лінією - кордон нижньої повіки. В правильно виготовлених окулярах верхній край сегмента повинен проходити по межі нижньої повіки.
Допустимі граничні відхилення Hs від виміряного в обраній оправі - ± 1,0 мм, абсолютне значення різниці висот сегментів - не більше 1,0 мм.Ws
При прийомі замовлення на окуляри з прогресивними лінзами оптиках-консультантам необхідно велику увагу приділити підбору оправи, її поставі і точності вимірювань положення зіниці. Так як при неточною установці лінз рух очі буде здійснюватися не через зоровий канал лінзи, а проходити через зони спотворень, що призведе до неможливості користування окулярами.
При прийомі замовлення для правильного виготовлення окулярів оптиках необхідно не тільки вміти підібрати оправу клієнта і порекомендувати лінзи, але і володіти методикою виконання точних вимірювань. Недбалість у роботі і неточність вимірювань можуть призвести до суттєвих помилок та відмови клієнта від виготовлених очок.
медичний консультант ТОВ "Оптик-Мекк СПб",
викладач Санкт-Петербурзького медико-технічного коледжу.