Вірусний гепатит А (ВГА, хвороба Боткіна) - гостра вірусна антропонозная хвороба з фекально-оральним механізмом передачі збудника, що характеризується розвитком паренхіматозного гепатиту і доброякісним циклічним перебігом.
Етіологія. вірус гепатиту А - РНК-вірусів
Епідеміологія. джерело - хворий на всі форми ВГА, особи з іннапарантной інфекцією, механізм передачі - фекально-оральний (при вживанні інфікованої води і їжі, через брудні руки); найбільш сприйнятливі до ВГА діти
Патогенез. впровадження ВГА в організм через слизові ШКТ -> гематогенний занос в гепатоцити -> вплив ВГА на ряд біохімічних процесів в гепатоцитах, посилення перекисного окислення ліпідів -> цитолиз гепатоцитів з масивним надходженням в кров печінкових ферментів, вивільненням антигенів вірусу -> активація імунної системи, інтенсивної антителообразование -> елімінація вірусу.
Клінічна картина ВГА:
1. інкубаційний період (в середньому 15-30 днів)
2. переджовтяничнийперіод (4-7 днів):
- початок захворювання може протікати в декількох клінічних варіантах:
а) грипоподібний - гострий початок з швидкого підвищення температури до 38-39 ° С, часто з ознобом, на протязі 2-3 днів, скарги на головний біль, болі в м'язах і суглобах, іноді невеликий нежить, хворобливі відчуття в ротоглотці
б) диспепсичний - поступовий початок з зниження або зникнення апетиту, болю і важкість у надчеревній області або правому підребер'ї, нудота, блювота, іноді збільшення кількості випорожнень до 2-5 разів / добу
в) астеновегетативний - поступовий початок з зниження працездатності, слабкість, сонливість, дратівливість, головний біль, запаморочення
г) змішаний - поєднання ознак декількох синдромів
- набряклість і обкладений язик, пальпаторно збільшення, ущільнення і підвищення чутливості печінки, часто збільшення селезінки
- за 2-3 дні до появи желтушности склер і шкірних покривів темніє сечі, випорожнення стають світлішими (гіпохолічнимі)
3. жовтяничний період (в середньому близько 2 тижнів):
- з'являється спочатку жовтушність склер, слизових ротоглотки, потім і шкіри; інтенсивність жовтяниці швидко наростає, досягаючи максимуму на 5-7 день, колір сечі стає все більш темним, випорожнення безбарвними (ахолічний); жовтяниця тримається 4-5 днів, потім кал поступово темніє, сеча світлішає, інтенсивність жовтяниці швидко падає (найдовше зберігається жовтушність склер)
- характерні нормалізація температури тіла, зменшення астеновегетативних і диспепсичних проявів до моменту появи жовтяниці (найдовше можуть зберігатися загальна слабкість, зниження апетиту, відчуття тяжкості в правому підребер'ї)
- печінка збільшена, виступає з підребер'я на 2-4 см, ущільнена, з заокругленим краєм, чутливим при пальпації
- характерні брадикардія, нормальне або кілька знижений артеріальний тиск, ослаблений 1-ий тон серця на верхівці
- в ОАК: лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфо-і моноцитоз, нормальна або уповільнена ШОЕ
- при серологічному дослідженні крові визначаються анти-HAV IgM
4. періодреконвалесценції (1-3 міс) - швидко поліпшується загальний стан, слабшають ознаки порушення пігментного обміну (зникає жовтушність шкіри і слизових, сеча і кал набувають звичайну забарвлення, поступово нормалізується ВАК)
Циклічний перебіг спостерігається в 90-95% випадків. в 5% хвороба набуває хвилеподібний характер у вигляді одного або двох загострень (зазвичай в межах 1-3 міс від початку хвороби), при цьому посилюються ознаки, характерні для розпалу ВГА (погіршується загальний стан, посилюються неприємні відчуття в області печінки, зникає апетит, темніє сеча, знебарвлюється кал, наростає інтенсивність желтушности шкіри, підвищується активність АлАТ). ВГА закінчується, як правило, повним одужанням, хронізації не буває.
Залежно від тяжкості перебігу процесу виділяють:
а) легку форму ВГА - слабо виражені симптоми інтоксикації або їх відсутність, мала вираженість жовтяниці і її швидке зникнення через 2-3 тижнів, білірубінемія не перевищує 100 мкмоль / л, протромбіновий індекс більше 60%, швидка нормалізація АлАТ протягом 1 міс
б) среднетяжелую форму ВГА - помірно виражені симптоми інтоксикації, помірна гепатомегалія, зникнення жовтяниці через 3-4 тижні, білірубінемія від 100 до 200 мкмоль / л, протромбіновий індекс 50-60%, нормалізація АлАТ протягом 1,5 міс
в) важку форму ВГА - різко виражені симптоми інтоксикації (наростаюча загальна слабкість, сонливість, запаморочення, анорексія аж до відрази до їжі, повторна блювота і ін.), яскрава жовтушність шкіри, зникнення жовтяниці через 4 тижні і більше, білірубінемія вище 200 мкмоль / л, протромбіновий індекс менше 50%, нормалізація АлАТ через 1,5 місяців і більше
г) фульмінантну форму ВГА - швидке, протягом години - доби, розвиток гострої печінкової енцефалопатії з печінковою комою і смертю; характерні високі показники активності амінотрансфераз, при цьому АсАТ переважає над АлАТ
1) дані епідеміологічного анамнезу (перебування у вогнищі ВГА за 15-30 днів до захворювання), особливості клінічної картини (гострий початок, короткий переджовтяничний період, диспепсичні і астеновегетативні явища, швидкий розвиток жовтяниці з поліпшенням загального стану)
2) загальноклінічні дослідження: ОАК (лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфомоноцитоз, уповільнення ШОЕ), БАК (білірубінемія частіше не вище 100 мкмколь / л, раннє і тривале підвищення АлАТ), ОАМ (позитивна якісна реакція на уробіліну і жовчні пігменти)
3) серологічні дослідження методом ІФА (виявлення анти-HAV IgM протягом перших 2-3 тижнів хвороби та / або чотириразове і більш виражене наростання титру анти-HAV IgG, взятих у жовтяничний періоді хвороби і в періоді реконвалесценції)
1. При легких і середньо формах - напівпостільний режим, при важких - постільний; дієта № 5, їжа механічно і хімічно щадна, без екстрактивних речовин, подається в теплому вигляді
2. Суворе дотримання гігієни порожнини рота і шкіри, при свербінні - протирання шкіри розчином харчового оцту (1: 2), 1% р-ром ментолової спирту, гарячий душ на ніч
3. Дезінтоксикаційна терапія: в / в краплинні інфузії 0,5-1,5 л 5% розчину глюкози, полііонних розчинів, гемодезу, реополіглюкіну, форсований діурез під контролем добового балансу рідини
4. Противірусні ЛЗ при доброякісному перебігу ВГА не показані
5. При вираженому холестазі, відсутності пігментного криза протягом тижня від початку жовтяничного періоду - ентеросорбенти (поліфепан, білігнін, вугільні гранульовані сорбенти), екстракорпоральна детоксикація (гемосорбція, плазмаферез, плазмосорбція і ін.), При наліі тривалої постгепатитних гипербилирубинемии - фенобарбітал.
6. ферментів препарати (панкреатин, креон, мезим форте, фестал, панзинорм, юніензайм) для посилення травної функції шлунка і підшлункової залози; при запорах - проносні рослинного просхожденія, магнію сульфат всередину.
7. Гепатопротектори протягом 1-3 міс: похідні силімарину (легальний, карсил, сілімар), препарати з екстрактів рослин (гепалів, гепатофальк, гепабене), есенціале.
8. Иммунокорригирующая терапія: препарати тимуса (тималін, тимоген, тактовно), ІЛ-2 / ронколейкін
8. Лікування ознак печінкової недостатності і печінкової енцефалопатії (див. Питання 191)
Вірусний гепатит Е (ВГЕ) - гостра вірусна антропонозная інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі (переважно водним шляхом), гострим циклічним перебігом і частим розвитком печінкової енцефалопатії у вагітних.
Етіологія. вірус ГЕ - РНК-вірус.
Епідеміологія. джерело - хворі будь-якими формами ВГЕ, механізм зараження - фекально-оральний (частіше через воду); характерні вибухоподібному водні спалахи захворювання в ендемічних районах кожні 7-8 років
Патогенез. сход з патогенезом ВГА, вірус ГЕ має пряму цитопатическим ефектом на гепатоцити
Клінічна картина - протікає як ВГА, але має деякі відмінності:
- інкубаційний період частіше близько 1 міс
- переджовтяничний період короткий (5-6 днів), без пропасниці, з вираженими диспепсичними проявами (відсутність апетиту, нудота, блювота, важкість і різної інтенсивності ниючі болі в правому підребер'ї, у третини хворих - діарея), синдромом загальної інтоксикації
- з появою жовтяниці синдром загальної інтоксикації не зменшується, завжди є значне збільшення печінки, потемніння сечі і ахолія калу, можливі холестатичні форми жовтяниці з вираженим шкірним сверблячкою
- у жінок в 2-ій половині вагітності часто протікає злоякісно по фульмінантному типу з швидким розвитком масивного некрозу печінки і гострої печінкової енцефалопатії, ДВС-синдромом, ОПН
Діагностика. як при ВГА + серологічне дослідження (виявлення анти-HEV IgM), лікування. як при ВГА.