Жовтяниця - це синдром, який характеризується жовтяничним забарвленням шкірних покривів, слизових оболонок і склер, обумовлений підвищеним накопиченням білірубіну в сироватці крові, а також інших рідинах і тканинах організму.
Виявлення жовтяниці не представляє труднощів, тому що це добре помітний ознака, що звертає на себе увагу не тільки медичних працівників, а й самого хворого і оточуючих його. Завжди значно складніше з'ясувати її причину, тому що жовтяниця спостерігається при багатьох як інфекційних, так і неінфекційних захворюваннях. Часто хворі з механічною жовтяницею помилково госпіталізуються в інфекційний стаціонар з підозрою на інфекційний характер, що призводить до запізнілої діагностики і недогляду часу для оптимального втручання.
Залежно від первинної локалізації патологічного процесу, що призводить до розвитку жовтяниці, і механізму виникнення виділяють наступні види жовтяниці:
• Надпечінкова або гемолітична жовтяниця - викликана головним чином підвищеною продукцією білірубіну в зв'язку з посиленням розпаду еритроцитів і рідше при порушенні плазмового транспорту білірубіну. До неї відносяться різні типи гемолітичної жовтяниці - вроджені дефекти еритроцитів, аутоімунні гемолітичні жовтяниці, асоційовані з В 12 (фоліево-) дефіцитною анемією, розсмоктуються масивні гематоми, інфаркти, різного роду інтоксикації, отруєння. Підвищений гемоліз незалежно від його етіології завжди призводить до характерної клінічної тріади: анемія, жовтяниця з лимонним відтінком, спленомегалія.
• Печінкова або паренхіматозна жовтяниця - обумовлена ураженням гепатоцитів і / або холангиол. По провідному механізму можна виділити кілька варіантів печінкових жовтяниць. Вона може бути пов'язана з порушенням екскреції і захоплення білірубіну, регургитацией білірубіну. Це спостерігається при гострому і хронічному гепатитах, гепатоз, цироз печінки (печінково-клітинна жовтяниця). В інших випадках порушуються екскреція білірубіну і регургітація його. Подібний тип відзначається при холестатическом гепатиті, первинному біліарному цирозі печінки, идиопатическом доброкачественном поворотному холестазе, при печінково-клітинних ураженнях (холестатична печінкова жовтяниця). В основі желтух може лежати порушення кон'югації і захоплення білірубіну. Це відзначається при ензімопатіческой жовтяниці при синдромах Жільбера, КриглерарНайяра. Печінкова жовтяниця може бути пов'язана з порушенням екскреції білірубіну, наприклад при синдромах ДабинажДжонсона і Ротора.
• Механічна або обтураційна жовтяниця - ускладнення патологічних процесів, що порушують відтік жовчі на різних рівнях жовчовивідних проток.
Обмін білірубіну в організмі
Основне джерело білірубіну - гемоглобін. Він перетворюється в білірубін в клітинах ретикуло-гістіоцитарної системи, головним чином в печінці, селезінці, кістковому мозку. За добу розпадається приблизно 1% еритроцитів і з їх гемоглобіну утворюється 10-300 мг білірубіну. Приблизно 20% білірубіну утворюється не з гемоглобіну зрілих еритроцитів, а з інших гемсодержащих речовин, цей білірубін називається шунтовим або раннім. Він утворюється з гемоглобіну зруйнованих в кістковому мозку еритробластів, незрілих ретикулоцитів, з міоглобіну і ін.
При руйнуванні еритроцитів гемоглобін розщеплюється на Глобино, залізовмісний гемосидерин і не містить заліза гематоїдин. Глобине розпадається на амінокислоти і знову йде на побудову білків організму. Залізо піддається окисленню і знову використовується організмом у вигляді феритину. Гематоїдин (порфириновой кільце) перетворюється через стадію биливердина в білірубін.
Утворений білірубін поступає в кров. Так як він не розчинний у воді при фізіологічному pH крові, то для транспортування в крові він зв'язується з носієм - головним чином, альбуміном.
Печінка виконує три найважливіші функції в обміні білірубіну: захоплення з крові гепатоцитами, зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою і виділення пов'язаного (кон'югованого) білірубіну з гепатоцитів в жовчні капіляри. Перенесення білірубіну з плазми в гепатоцит відбувається в печінкових синусоїдах. Вільний (непрямий, некон'югований) білірубін отщепляется від альбуміну в цитоплазматичної мембрані, внутрішньоклітинні протеїни гепатоцита захоплюють білірубін і прискорюють його переніс в гепатоцит.
Поступово в гепатоцит, непрямий (некон'югований) білірубін переноситься в мембрани ендоплазматичної мережі, де зв'язується з глюкуроновою кислотою під впливом ферменту глюкуронілтрансферази. З'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою робить його розчинною у воді. що робить можливим перехід його в жовч, фільтрацію в нирках і забезпечує швидку (пряму) реакцію з диазореактивом (прямий, кон'югований, пов'язаний білірубін).
Далі білірубін виділяється з печінки в жовч. Екскреція білірубіну з гепатоцита в жовч знаходиться під контролем гормонів гіпофіза і щитовидної залози. Білірубін в жовчі входить до складу макромолекулярних агрегатів (міцел), що складаються з холестерину, фосфоліпідів, жовчних кислот і незначної кількості білка.
Жовч тече згідно градієнту тиску: печінка виділяє жовч при тиску 300-350 мм.водн.ст. далі вона накопичується в міхурі, який скорочуючись, створює тиск 200-250 мм.вод.ст, що досить для вільного закінчення жовчі в ДПК за умови розслаблення сфінктера Одді.
Білірубін поступає в кишечник і під дією бактеріальних дегідрогеназ перетворюється в мезобіліноген і уробіліногеновие тільця: уробилиноген і Стеркобіліноген. Основна кількість уробіліногену з кишечника виділяється з калом у вигляді стеркобилиногена (60-80 мг на добу), на повітрі перетворюється в стеркобилин, що забарвлює кал у коричневий колір. Частина уробіліногену всмоктується через стінку кишечника і потрапляє в ворітну вену, потім у печінку, де розщеплюється. Здорова печінка повністю розщеплює уробилин, тому в нормі в сечі він не визначається.
Частина стеркобилиногена через систему гемороїдальних вен потрапляє в загальний кровотік і виводиться нирками (близько 4 мг на добу), надаючи сечі нормальний солом'яно-жовтий колір.
Загальний: 5,1-21,5 мкмоль / л;
непрямий (некон'югований, вільне володіння). 4-16 мкмоль / л (75-85% від загального) ;.
прямий (кон'югований, пов'язаний). 1-5 мкмоль / л (15-25% від загального).
Підвищення рівня загального білірубіну в крові (гіпербілірубінемія) понад 27-34 мкмоль / л призводить до зв'язування його еластичними волокнами шкіри і кон'юнктиви, що проявляється жовтяничним забарвленням. Тяжкість жовтяниці зазвичай відповідає рівню билирубинемии (легка форма - до 85 мкмоль / л, середньотяжкий - 86-169 мкмоль / л, важка форма - понад 170 мкмоль / л). При повному блоці жовчних проток щодня відбувається підвищення рівня білірубіну на 30-40 мкмоль / ч (до рівня 150 мкмоль / л, далі швидкість знижується).
Інтенсивність жовтяниці залежить від кровопостачання органу або тканини. Спочатку виявляється жовте забарвлення склер, трохи пізніше шкірних покривів. Накопичуючись в шкірі та слизовій, білірубін в поєднанні з іншими пігментами профарбовують їх у світло-жовтий колір з червонуватим відтінком. Надалі відбувається окислення білірубіну в биливердин, і жовтяниця набуває зеленуватий відтінок. При тривалому існуванні жовтяниці шкірні покриви набувають червонувато-бронзову забарвлення. Таким чином, огляд хворого дозволяє вирішити питання про тривалість жовтяниці.