послідовному накладення гіпсових пов'язок (рис. С).
Приведення стопи і варус п'яти. Зверніть увагу,
що при першому гіпсуванні коригується Кавус і приведення. Стопа залишається в колишньому згинанні (еквінус). При другому, третьому і четвертому гіпсуванні коригується приведення і варус.
Підошовне згинання (еквінус) поступово ісправля-
ється з корекцією приведення і Варуса. Ця часткова корекція обумовлена тильним згинанням п'яткової кістки в міру того, як вона відводиться під таранную кістка. Не можна прикладати безпосередніх зусиль для корекції підошовного згинання стопи до тих пір, поки не буде відкоректований варус п'яти.
Зовнішній вигляд стопи після накладення четвертого гіп-
са. Повна корекція Кавуса, приведення стопи і Варуса п'яти (cм. Рис. D). Еквінус частково виправлений, але ця корекція не достатня, ще потрібно тенотомія ахіллового сухожилля. У разі дуже гнучких стоп, еквінус може бути виправлений додатковим накладанням гіпсової пов'язки без виконання тенотомії. Коли ж є сумніви, необхідно виконувати тенотомію.
Стадії накладення гіпсових пов'язок Попередня маніпуляція. Перед накладенням ка
ждой гіпсової пов'язки зі стопою проводиться певна маніпуляція (рис. А).
Накладення підкладки. Використовуйте тільки тонкий шар матеріалу (рис. В) для найбільш точного моделювання гіпсу по стопі. Утримуйте стопу в положенні максимально можливої корекції, тримаючи пальці стопи, поки накладається пов'язка.
Накладення гіпсу. Перш за все накладіть гіпсову пов'язку до коліна і потім продовжите накладення до верхньої третини стегна. Спочатку накладіть три-чотири тури навколо пальців (рис. С) і потім продовжуйте вгору по нозі. Накладайте пов'язку щільно. Трохи більш щільно накладіть гіпс вище п'яти. Стопа повинна утримуватися за пальці, а гіпс накладається поверх пальців кисті того, хто утримує. Це необхідно для забезпечення простору пальцям стопи.
Моделювання гіпсу. Не намагайтеся застосовувати силу при корекції в гіпсі. Використовуйте легкий натиск. Не припустимо постійний тиск великим пальцем руки на голівку таранної кістки, замість цього краще періодично натискати цим пальцем і відпускати його, щоб уникнути пошкоджень шкіри від тиску. Розгладьте гіпс поверх голівки таранної кістки, утримуючи стопу в коригувати положенні (рис. Е). Зверніть увагу на те, що великим пальцем лівої руки моделюється гіпс над голівкою таранної кістки, в той час лівою рукою моделюється передній відділ стопи в положенні супінації. Для уникнення плоскостопості або стопи-качалки добре змоделюймо склепіння стопи. Контур п'яти і щиколотки добре моделюються. Ніколи не торкайтеся до п'яткової кістки під час маніпуляцій або накладення гіпсу. Постійно наведіть пальці, щоб уникнути занадто сильного тиску на ту чи іншу місце. Продовжуйте моделювання гіпсу, поки він застигне.
Накладення гіпсу до верхньої третини стегна. Використовуйте більше підкладкового матеріалу на стегні для уникнення роздратування шкіри (рис. F). Гіпс може накладатися вперед і назад поверх передньої частини коліна для його зміцнення (рис. G) і щоб уникнути використання великої кількості гіпсу на підколінної ямці, що пізніше утруднить зняття гіпсу.
Обробка гіпсу. Залиште гіпс на підошві для створення опори пальців стопи (рис. H), а по тильній поверхні ображати гіпс до рівня плюсно-фалангових суглобів. Використовуйте ніж для гіпсу для зрізання гіпсу над пальцями. Пальці стопи повинні вільно розгинатися в гіпсі. Коли закінчите накладення першої гіпсової пов'язки, зверніть увагу на її зовнішній вигляд. Стопа знаходиться в згинанні (еквінус), і передня частина стопи повністю супинировать.
Приблизний графік спостереження дітей після гіпсування за методом Понсеті:
• через 2 тижні (для вирішення проблем наслідування положень),
• через 3 місяці (для поступового зменшення часу знаходження в Брейс),
• кожні 4 місяці до досягнення віку 3 років (для контролю за дотриманням приписів і діагностики рецидивів),
• кожні 6 місяців до віку 4 років,
• щороку або раз в 2 роки до закінчення росту.
Ранні рецидиви вказують на недостатнє відведення стопи і / або недостатню тильну флексію, а також на наявність приведення стопи в передньому відділі (metatarsus adductus).
Рецидиви у дітей можуть бути діагностовані, при спостереженні за тим, як дитина ходить. Коли дитина йде назустріч до дослідника, зверніть увагу на супінацію передньої частини стопи, при цьому відзначається перенапруження передньої великогомілкової м'язи і слабкість малогомілкової м'язів (рис. А). Коли дитина йде від перевіряючого, зверніть увагу на варус п'яти (рис. В).
Коли дитина сидить, перевірте у нього ступінь рухливості в гомілковостопному суглобі і недолік пасивної тильній флексії.
Найбільш частою причиною рецидиву є недотримання режиму перебування в Брейс і незадовільна якість фіксації в Брейс після тенотомії. За даними ортопедів Університету Айови (США) - рецидиви трапляються лише серед 6% сімей, уважно наступним розпорядженням, і більш ніж серед 80% родин, неуважно відносяться до рекомендацій лікаря. Серед наступних приписами сімей причиною, що викликає рецидив, може бути дисбаланс м'язів гомілки, зокрема, особливості прикріплення сухожилля передній великогомілкової м'язи.
Накладення гіпсових пов'язок у випадках рецидиву
Не ігноруйте рецидиви. При першій же ознаці ре-
цідіва необхідно накладення знову від однієї до трьох гіпсових пов'язок, щоб повернути корекцію. Це з першого погляду може здатися, що відлякує заходом, враховуючи рухливість початківця ходити дитини, але дуже важливо досягти корекції.
Застосування гіпсових пов'язок ідентично первинного, використовуваному при методі Понсеті для дітей раннього віку. Коли стопа буде відкоригована заново за допомогою гіпсових пов'язок, знову починається програма застосування Брейс.
Рецидив підошовного згинання стопи (еквінус)
Рецидив еквінус є структуральною деформацією, яка може ускладнити лікування. Підошовне згинання стопи може бути оцінений клінічно, але для демонстрації проблеми надана рентгенограма, щоб верифікувати деформацію (рис. С).
Може знадобитися кілька гіпсових пов'язок для корекції підошовного згинання стопи до нейтрального положення п'яткової кістки. Іноді може знадобитися повторити підшкірну тенотомію для дітей у віці до 1 року або навіть до 2 років. Вони повинні знаходитися в гіпсі протягом 4 тижнів після операції, з відведенням стопи у довгій гіпсовій пов'язці, що охоплює гомілку і зігнуте коліно, і потім повернутися до застосування Брейс в нічний час. У рідкісних випадках, для дітей в старшому віці може знадобитися відкрите подовження ахіллового сухожилля.
Рецидиви Варуса п'яти є більш частими, ніж рецидиви еквінус. Вони можуть бути видні, коли дитина стоїть (рис. D), і повинні бути лечени повторним накладенням гіпсових пов'язок дитині у віці між 12 і 24 місяцями, за чим слід відновлення суворого застосування Брейс.
Деяким дітям необхідно переміщення сухожилля великогомілкової м'язи (див. Стор. 26) для корекції динамічної супинации, що трапляється зазвичай у віці від 2 до 4 років. Переміщення сухожилля великогомілкової м'язи повинно розглядатися тільки тоді, коли деформація є динамічною і не існує ніякої структурної деформації. Переміщення має бути відкладене, поки рентгенограми не покажуть окостеніння зовнішньої клиноподібної кістки, приблизно у віці 30 місяців. Зазвичай застосування Брейс після цієї процедури не потрібно. Безумовно ясною представляється одна річ: рецидиви після лікування за методом Понсеті, є легко виліковними, в порівнянні з рецидивами після традиційних операцій (задньо-медіальний реліз).
