Що таке хвороба Пейроні
Серед захворювань чоловічої статевої системи хвороба Пейроні займає одне з провідних місць, незважаючи на свою незначну поширеність - від 0,3 до 1%.
Хвороба Пейроні, або фібропластична индурация статевого члена, характеризується утворенням щільних бляшок в білкову оболонку кавернозних тіл, що призводять до виникнення хворобливих ерекцій, викривлення пеніса при ерекції, зменшення його ригідності, що призводить до сексуальної незадоволеності і глибокої психологічної травми. Вперше детально це стан описав Francois Gigot de la Peyronie - засновник Паризької хірургічної академії, який в 1743 році спостерігав трьох пацієнтів з "четковідние рубцевої тканиною, наслідком чого стало викривлення пеніса, спрямоване вгору, під час ерекції".
Хвороба Пейроні найчастіше вражає чоловіків у віці 40-60 років, середній вік - 53 роки, але іноді зустрічається у чоловіків більш старшого або молодшого віку.
Етіологія і патогенез даного захворювання багато в чому ще не ясні. В даний час велике значення приділяється мікротравм білкову оболонку. Передбачається, що крововиливи в ній, що виникають внаслідок розривів тонких кровоносних судин, в подальшому фіброзно перероджуються з відкладенням солей кальцію. Гістогенез, клінічні прояви фібропластіческой индурации статевого члена мають багато спільного з патологічними процесами, що відносяться до групи колагенозів.
Всі дослідники, починаючи з Peyronie, Wesson, Rovinesco, Wegenknecht, Kolle, і ін. Розглядають хвороба Пейроні як поліетіологічное захворювання, роль в розвитку якого грають травматичний, запальний, генетичний і імунологічний чинники.
Найбільш поширені симптоми хвороби Пейроні - наявність пальпируемой бляшки -78-100%, викривлення статевого члена - 52-100%, хворобливі ерекції - 70%. Розміри бляшок коливаються від декількох міліметрів до декількох сантиметрів і в середньому становлять 1,5 - 2 сантиметри. Залежно від локалізації бляшки розрізняють дорсальне, вентральне і латеральне викривлення статевого члена.
Методи консервативного лікування хвороби Пейроні
У XIX столітті для лікування хвороби Пейроні використовувалися йод, миш'як, камфора. Пізніше для цієї мети стали використовувати радіотерапію, короткохвильову діатермія, лазерну терапію і літотрипсії. Пероральна терапія стала застосовуватися з 1948 року, коли Scott і Scardino почали використовувати вітамін Е (токоферолу ацетат) для лікування хвороби Пейроні. Katz-Galatzi, Chauvin і Silvan використовували цей препарат як самостійно, так і для комплексної терапії. З іншого боку Ashworth і Bystrom повідомили про неефективність застосування токоферолів, проте вітамін Е застосовується і в даний час.
Також для лікування хвороби Пейроні використовувалися біогенні стимулятори і ферменти - лидаза, ронидаза, тіомуказ, які застосовувалися як парентерально, так і місцево - шляхом ін'єкції або електрофорезу.
Gelbard і співавт. досліджували вплив ферментів на сполучну тканину як здорову, так і патологічно змінену; в обох випадках відбувалося розчинення колагенових волокон, проте не була уточнена доза препарату для впливу тільки на уражену ділянку білкової оболонки. Також, у ферментних препаратів існує істотний недолік - імунна відповідь, аж до анафілактичного шоку.
Пероральна терапія колхицином була описана у відкритому дослідженні Akkus і співавт. Ця речовина підвищує активність колагенази і тим самим зменшує синтез колагену. В результаті у 11% випробовуваних незначно регресувати викривлення пеніса, а у 26% спостерігалося виражене зменшення еректильної деформації.
У 1954 році Tesley для терапії хвороби Пейроні запропонував пероральне і місцеве застосування стероїдів, грунтуючись на їх протизапальних властивості. Однак ускладнення при місцевому застосуванні стероїдів (виражений больовий симптом, освіту мікрогематом і ділянок повторного фіброзу) обмежували широке використання цього методу.
Гриньов А.В. і співавт. повідомляють про успішне застосування верапамілу у 11 пацієнтів з больовим синдромом. Верапаміл вводився в фіброзні бляшки в дозуванні 10 мг в 10 мл ізотонічного розчину один раз в два тижні до 10 сеансів. В результаті больовий симптом купировался у всіх хворих, в тому числі і у пацієнта з кальцификацией фіброзних бляшок, в середньому після четвертої процедури. Зменшення розмірів бляшок спостерігалося в середньому на 40%, виключаючи вищевказаного пацієнта. Ступінь викривлення статевого члена знизилася в середньому на 35%.
Для лікування хвороби Пейроні використовується безліч фізіотерапевтичних методів - рентгенотерапія, радіотерапія, хоча зараз її застосування обмежене через великої кількості побічних ефектів (опіки, виразки шкіри, еректильна дисфункція, порушення функції статевих залоз, розвиток метаплазії мезенхімальних клітин, з яких в подальшому розвивається фіброзна , хрящова, а потім кісткова тканина бляшки).
У літературі описано застосування електронного пучка, диадинамических струмів, діатермії, грязелікування, електрофорезу гістаміну, лідази, глюкокортикоїдів, гелій-неонового лазера.
Такі препарати, як амінопропіонітріл (інгібітор колагенових зв'язків), інтерферони, орготеіна (протизапальний металопротеїни), паратиреоїдного гормон знаходяться в I і II фазах клінічних випробувань, і про ефективність і безпеку застосування даних препаратів і речовин ще рано говорити.
Методи хірургічного лікування хвороби Пейроні
і вродженого викривлення статевого члена
Хірургічне лікування хвороби Пейроні застосовується в наступних випадках: тривалість захворювання не менше 1 року, активність запального процесу повинна бути стабілізована протягом не менше трьох місяців, наявність труднощів при спробі проведення статевого акту. У 1965 році Несбіт описав метод хірургічної корекції викривлення пеніса. Його оригінальна методика спочатку застосовувалася у пацієнтів з вродженим викривленням статевого члена, а потім стала використовуватися у пацієнтів з хворобою Пейроні і досі має велику популярність. Згідно з методикою Несбіта виконується циркумцизия на 1 см нижче головки пеніса, і статевий член оголюється дощенту. Індукується артіфіціальная ерекція, виконується одиночний еллипсовидний розріз на білкову оболонку від 0,5 до 1,0 см в ширину і в половину окружності пеніса на стороні, протилежної викривлення. Вшиваються дефект нерассасивающіміся нитками. Ускладненнями, що спостерігаються після операції Несбіта, є пошкодження уретри, втрата чутливості головки і тіла пеніса, гематоми, затримка сечі. Постійне ускладнення операції Несбіта - вкорочення статевого члена.
В середині 80-х рр. XX століття були запропоновані декілька модифікацій операції Несбіта. А.Ф.Даренков і Jonas запропонували модифікацію операції Несбіта - замість видалення клаптів білкову оболонку створюється її дуплікатура за допомогою інвагінації, не розкриваючи кавернозних тел. Важливою умовою є використання нерассасивающіеся шовного матеріалу. На білкову оболонку по контралатеральної поверхні кавернозних тел накладають окремі плікаціонние проленовой шви 3-0 в формі еліпса для корекції деформації. Місцезнаходження і число швів час від часу контролюють шляхом створення штучної ерекції на тлі накладення турнікета на підставу статевого члена. При необхідності в ході операції фіброзна бляшка може бути делікатно розсічена для зменшення напруги білкової оболонки, краще за допомогою лазера. Істотний недолік цієї операції - вкорочення пеніса. Іншим ускладненням, пов'язаним з пликация при використанні не розсмоктуються ниток, є гранульоми, які формуються на кінцях ниток, залишених після їх обрізання, в результаті чого вони пальпуються під шкірою. Пацієнт може відчувати дискомфорт і іррітатівний симптоматику. При використанні розсмоктуються викривлення відновлюється. Mufty і співавт. запропонували рішення цієї проблеми шляхом найбільш можливого короткого обрізання кінців ниток та обережного покриття їх фасцією Бука.
Для хірургічного лікування хвороби Пейроні Essed і Schroeder запропонували варіант, при якому виконується гачкоподібний розріз в фасції Бука, після якого пеніс повністю випрямляється, і потім краю розсіченою фасції натягуються хрест-навхрест. Ця процедура дозволяє випрямити пеніс без розтину білкової оболонки.
Інша модифікація операції Несбіта описана Lemberger і співавт. і включала виконання поздовжнього розрізу білкової оболонки навпаки бляшки або зони максимального викривлення і закриття утворився дефекту шляхом зшивання в поперечному напрямку з використанням розсмоктуються ниток. Схожа модифікація була запропонована в 1973 році Saalfeld і співавт. За цією методикою виконується поздовжній розріз на контралатеральної стороні білкової оболонки. Максимальна довжина розрізу дорівнює 1 см для виключення подальшого секвестрування оболонки. При необхідності проводиться другий або додаткові розрізи. З усіх пацієнтів, підданих корпоропластіке, 95% відзначали задовільний косметичний і функціональний результат. Ускладнення, що виникають при цій процедурі, описані Udall. Найбільш важким післяопераційним ускладненням, пов'язаним з корпоропластікой, є звуження діаметра пеніса. Yachia вирішував цю проблему шляхом ушивання білкову оболонку в поперечному напрямку з використанням затискачів Allis з метою випрямлення пеніса до виконання розрізів.
Однак Melman і Holland відкинули використання шкірного клаптя в хірургічному лікуванні пацієнтів з хворобою Пейроні. В їх дослідженнях, всі пацієнти, які були оперовані з використанням шкірного клаптя, після операції страждали еректильною дисфункцією, незважаючи на відмінні косметичні результати. Pryor і Fitzpatrick також відзначали незадовільні результати при використанні шкірного клаптя. Еректильна дисфункція, пов'язана з трансплантацією шкірного клаптя спостерігалася у 12% пацієнтів в післяопераційному періоді. Механізм цього стану до цього часу залишається не вивченим.
У 1982 році Lowe і співавт. описали чотирьох пацієнтів з хворобою Пейроні, яким дефект білкову оболонку був укритий дакроном (Dacron), інертним матеріалом, використовуваним в судинної хірургії протягом багатьох років. У всіх пацієнтів отримано задовільний результат. Хоча клапті з Dacron та інших синтетичних матеріалів мають переваги перед аутологічними тканинами (шкіра і тверда мозкова оболонка), дуже важливо пам'ятати, що Dacron і інші синтетичні матеріали (Dexon, Gore-tex) - це чужорідні організму субстанції, на які може виникнути запальна і алергічна реакції. Bazeed і співавт. використовував Dexon в дослідах на собаках, і гістологічні дослідження через 6 місяців після операції показали повне загоєння білкової оболонки без залучення кавернозної тканини. Волокна Dexon гіпотетично служать основою для утворення зростаючих колагенових волокон. Schiffman і співавт. досліджували чотирьох своїх пацієнтів і відзначили відмінні результати з використанням клаптів з Dacron; всі пацієнти зберегли еректильну функцію після операції. Ganabathi і співавт. описали 16 пацієнтів з хворобою Пейроні, у яких бляшка була видалена хірургічним шляхом і заміщена політетрафлюороетіленовим (Gore-Tex) клаптем. Всі пацієнти зберегли нормальну еректильну функцію після операції.
Тарасов Н.І. і співавт. повідомляють про задовільні результати (78%) лікування дев'яти пацієнтів з хворобою Пейроні шляхом висічення фіброзної бляшки з заміщенням дефекту білкову оболонку консервованої мозкової оболонки і протезуванням статевого члена з терміном спостереження до 5 років. У 22% отримано незадовільний косметичний результат.
Tom Lue запропонував свою методику приховування дефекту білкову оболонку, де в якості клаптя використовується ділянку великої підшкірної вени. У дослідженні Goorney S. і співавт. брали участь 51 чоловік, середній вік 49 років. Кут викривлення статевого члена варіював від 20 до 90 (в середньому 65). Як клаптя використовувався ділянку вени на щиколотці або в області паху. Додаткова корекція викривлення статевого члена проводилася шляхом накладення плікаціонних швів. В результаті у 41 людини (80%) спостерігався гарний косметичний результат, у 4 з них зберігалося викривлення статевого члена не більше 10. У 10 пацієнтів спостерігалося вкорочення статевого члена. У 4 пацієнтів після операції відзначалася еректильна дисфункція.