Номенклатура «вузлуватий нетоксичний зоб» включає в себе різні патологічні процеси, діагноз яких не може бути клінічно уточнено, але які мають загальні клінічні ознаки - наявність обмеженого (вузлуватого) збільшення щитовидної залози при збереженні еутиреоїдного стану хворих. Сюди можуть входити обмежені гіперплазії, аденоми, кісти, злоякісні пухлини, аутоімунний тиреоїдит, підгострий тиреоїдит і ряд інших захворювань, але найбільш часто вузли є аденомою. Як видно, термін «вузлуватий нетоксичний зоб» не є назвою якогось конкретного захворювання. Діагноз нерідко ставиться тільки після морфологічного дослідження видаленого вузла.
У США вузлуватий зоб є у 4% населення. Він рідко зустрічається в дитячому та юнацькому віці. Зі збільшенням віку частота знаходження вузлів наростає і в осіб старше 50 років спостерігається частіше, ніж в 50%. Є вказівки, що вузлуватий зоб є майже у всіх осіб в 8-м десятилітті життя.
Захворювання в 4 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків.
Необхідно відзначити, що справжня частота вузлів більше, ніж обумовлена клінічно. При малому розмірі та більш глибокому розташуванні, особливо при одночасному дифузному збільшенні залози, вузли можуть не пальпироваться.
Етіологія і патогенез
Немає загальної етіології і патогенезу вузлуватого нетоксичного зобу, що об'єднує різні захворювання.
Немає остаточної відповіді на питання, коли формується аденома і чи є її зачатки вродженими або вона розвивається в постембріональний період життя. Але в даний час є все-таки достатні підстави вважати, що поява аденом може відбуватися в постембріональний період.
Чинники, що викликають розвиток або посилення росту аденоми, є, ймовірно, тими ж, які викликають розвиток дифузного нетоксичного зобу. Це уявлення знаходить обгрунтування в великій частоті вузлуватого зоба в районах зобної ендемії. До розвитку аденом щитовидної залози, крім йодної недостатності і, можливо, інших зобогенних факторів, може призводити вимикання частини залози хірургічним шляхом або радіоактивним йодом. Ймовірно, сприяти їхній появі можуть різні процеси, що обмежують утворення тиреоїдних гормонів.
Велике значення в розумінні патогенезу аденом мають експериментальні дослідження, які показали розвиток гіпертрофії, гіперплазії, аденом і злоякісних пухлин щитовидної залози у щурів при застосуванні різних факторів, що зменшують утворення тиреоїдних гормонів. При цих впливах також показано збільшення передньої долі гіпофіза і розвиток в ній пухлин, що продукують тиреотропний гормон. Ці дані є переконливим доказом участі підвищеної продукції тиреотропного гормону в становленні компенсаторною гіпертрофії і гіперплазії щитовидної залози, розвитку аденом і ракових пухлин в результаті стимуляції тиреотропним гормоном. Ці пухлини є патологічним проявом компенсаторного процесу.
Важко відповісти на питання, чому у одних хворих розвиваються дифузні зміни, у інших - дифузно-нодозной, а у третіх - тільки нодозной. Ймовірно, тут має значення властивість певних ділянок тканини щитовидної залози, при наявності стимулів до її гіперплазії, давати локалізований зростання або у вигляді гіперплазії, або пухлини - аденоми. Нерівномірність проліферативних процесів в щитовидній залозі спостерігається в експерименті при введенні тиреотропного гормону.
Аденоми щитовидної залози відрізняються один від одного як по морфології, так і за функціональними особливостями. У класифікації, побудованої на морфологічних ознаках, розрізняють наступні види аденом:
5) папілярна цистаденома.
Трабекулярная аденома складається з суцільних тяжів клітин щитовидної залози і відповідає раннього ембріонального типу будови залози.
Тубулярная аденома складається з двох паралельних тяжів клітин, між якими є просвіт, і відповідає більш пізнього періоду ембріонального розвитку щитовидної залози.
Мікрофоллікулярная аденома складається з дрібних фолікулів, бідних або позбавлених колоїду, а макрофоллікулярная - з великих фолікулів, розтягнутих колоїдів.
Папілярна цистаденома - макрофоллікулярная аденома з папілломатозних розростанням епітелію фолікулів.
Аденоми щитовидної залози оточені сполучнотканинною капсулою.
клінічна картина
Визначається в обмеженому обсязі щитовидної залози. Вузли частіше правильно округлої або овальної форми, з гладкою поверхнею, рухливі. Рідше поверхню вузла нерівна. Вузли бувають поодинокі і множинні. Розміри вузлів різні. Пальпації доступні вузли діаметром 1 см і навіть дещо менше. Більш щільна консистенція вузла полегшує його розпізнавання. При розташуванні вузла в глибині тканини залози і особливо при одночасному її дифузному збільшенні виявлення вузлів важче. Наявність вузла можна також припускати при несиметричному збільшенні однієї частки.
При великих розмірах вузлів і при щільній їх консистенції можуть бути компресійні порушення - зміщення гортані і трахеї, здавлення стравоходу. Тиск на гортань і трахею викликає утруднення дихання, яке може з'являтися або посилюватися при певному положенні хворого.
Внутригрудной нетоксичний зоб є вузлуватим зобом, розташованим в грудній порожнині, в верхньому її відділі, в передньому чи задньому середостінні. Високо розташовані в грудній порожнині вузли можуть бути пов'язані з тканиною щитовидної залози. Вузли в передньому і задньому середостінні мають походження з ембріональних залишків. Нерідко вони викликають зсув трахеї і явища утрудненого дихання різної інтенсивності. Можуть викликати здавлення стравоходу.
Діагноз і диференційний діагноз
Як було зазначено, номенклатура «вузлуватий нетоксичний зоб» не є діагнозом якогось конкретного захворювання, і цей висновок робиться на підставі обмеженого збільшення щитовидної залози при еутиреоїдного стану хворого. При будь-якому вузлуваті нетоксичному зобі необхідно прагнути уточнити діагноз захворювання. Вузли з гладкою поверхнею, помірною щільністю, зміщується при пальпації і рухливі при ковтанні і особливо довгостроково існуючі (кілька років і більше) і не прогресуючі в розмірі, частіше виявляються аденомою. Це особливо переконливо при «гарячих» вузлах. Вузли щільної консистенції з нерівною поверхнею, з прогресуючим зростанням і особливо з обмеженою рухливістю та порушенням в результаті компресії функції сусідніх органів дають підставу припускати наявність злоякісної пухлини. Цей діагноз робиться ще більш переконливим при наявності метастазів. Але щільна консистенція залози при нерівномірному збільшенні, з обмеженням рухливості і з компресійними явищами може бути також при фіброзному тиреоїдиті.
Знаходження аутоімунних антитіл до тканини щитовидної залози або тиреоглобулину, особливо при високому їх титр, вказує на можливу наявність аутоімунного тиреоїдиту. Але треба пам'ятати, що підвищення аутоімунних антитіл спостерігається також у 1/3 хворих з нетоксичним дифузним зобом.
Помірна щільність залози або в обмеженому обсязі щитовидної залози, що супроводжується болями в щитовидній залозі, підвищенням температури і прискоренням РОЕ вказує на наявність підгострого тиреоїдиту.
М'яка консистенція вузлів часто зустрічається при кістах щитовидної залози.
Остаточне уточнення діагнозу при вузлуваті нетоксичному зобі нерідко може бути зроблено тільки в результаті гістологічного дослідження тканини віддаленого вузла.
Прогноз пов'язаний з характером патологічного процесу (наприклад, аденома, рак щитовидної залози, аутоімунний тиреоїдит та ін.).
При недавно з'явилися і прогресуючих в зростанні вузлах, а також при вузлах щільної консистенції з нерівною поверхнею, що викликають компресійні симптоми, де можна припускати наявність злоякісної пухлини, показано хірургічне втручання. Показання до операції значно розширені у всіх хворих до 30 років і особливо в дитячому та юнацькому віці через частого наявності у них злоякісних змін в вузлах. Доцільно всіх хворих цього віку з наявністю вузла в щитовидній залозі оперувати.