Техніка провідникової анестезії в області лучезапястного суглоба
Хворий лежить на столі, кисть і передпліччя обробляються антисептиком, як для операції. На передній поверхні передпліччя на рівні проксимальної поперечної складки лучезапястного суглоба вводиться анестетик до ліктьового і серединного нерва. Місце вкола голки для блокади серединного нерва визначається перетином проксимальної складки зап'ястя з ульнарная краєм сухожилля променевого згинача кисті. На глибині 0,6-0,7 см під власну фасцію вводиться 5 мл розчину анестетика.
Точка вкола голки для блокади ліктьового нерва знаходиться при перетині проксимальної складки зап'ястя з радіальним краєм сухожилля ліктьового згинача кисті, голку направляють під власну фасцію і під сухожилля, куди віялоподібно вводять 4-5 мл розчину анестетика. З метою блокади тильній гілки нерва 2 мл розчину ін'єктують в підшкірну клітковину в область передньої поверхні головки ліктьової кістки, для чого голку доводиться вводити глибше приблизно на 1 см.
Променевий нерв анестезують в променевої улоговинці ( «табакерці») на рівні проксимальної складки зап'ястя шляхом підшкірної (над власною фасцією!) Інфільтрації 5-7 мл розчину анестетика між сухожиллями. Протяжність інфільтраційної «браслетки» 3-3,3 см від сухожилля короткого розгинача і довгого абдуктора великого пальця, з одного боку, до довгого розгинача великого пальця - з іншого.
Надключична блокада плечового сплетення
Положення хворого на спині. Під голову і лопатки підкладається подушка, моделированная відповідно шийного лордозу. Голова трохи закинута і відведена в протилежну сторону. Мета такої укладки - максимальне розслаблення мускулатури шиї для промацування 1-го ребра і підключичної артерії. Латерально і в безпосередній близькості від неї на I см вище краю ключиці вводиться голка в напрямку 1 ребра (А. Ю. Пащук, 1977). Ознакою правильного введення голки служить її коливання синхронно пульсу. При проколі фасціальної піхви сплетення (відчуття провалу голки, клацання) подальше переміщення голки має бути досить обережним. При отриманні парастезии - неодмінної умови успіху провідниковогознеболювання проводять ін'єкції 20 мл розчину анестетика.
У разі неотримання парастезии голку підтягують, потім вводять на 1-2 мм латерально і ззаду від початкового вкола по проекції першого ребра. Розчин анестетика ін'єктують тільки після отримання парастезии. Доцільно введення всієї кількості анестетика в параневральное простір з двох точок. При низькому АТ, коли не вдається промацати пульсацію підключичної артерії, місце для вкола голки вибирається на 1,5 см латерально від бокового краю грудіноключічнососковой м'язи.
Точка вкола голка на шиї може бути визначена ще одним прийомом. Проводиться бісектриса кута, утвореного ключицею і зовнішнім краєм кивательной м'язи, з середини ключиці відновлюється перпендикуляр. Його перетин з бісектрисою кута і буде шуканої точкою введення голки для анестезії плечового сплетення. Голка вводиться зовні досередини під кутом 45 ° до фронтальної (зовнішньої - хворий лежить) площині до упору її в поперечний відросток шийного хребця. Кінчик відводиться від нього назад на 2-3 мм. Вводиться 50-60 мл 1% розчину лідокаїну або 50-60 мл 1% розчину новокаїну.
При правильному введенні препарату хворий повинен відчувати парастезии по внутрішній поверхні плеча та передпліччя.
Пахвова блокада плечового сплетення
Положення хворого на спині з відведеною в плечовому суглобі під прямим кутом і ротированной назовні кінцівкою. На рівні прикріплення до плечової кістки великого грудного м'яза і широкого м'яза спини накладається джгут з резіноюй трубочки. Точка вкола голки визначається в пахвовій западині за місцем пульсації пахвовій артерії безпосередньо над голівкою плечової кістки. Голка вводиться перпендикулярно осі плечової кістки. Ознакою проколу голкою фасциального піхви служать клацання і провалювання голки. Необхідно прагнути отримати парастезии.
Голкою маніпулюють з одного шкірного проколу. Анестезуючий розчин об'ємом не менше 40 мл слід розміщувати спереду від пахвовій артерії і позаду. Палять знімається через 3-5 хвилин після введення анестезуючого розчину.
Провідникове знеболювання пальців
Це найбільш поширений вид провідникової анестезії, техніка якої широко відома.
У підстави пальця дистальніше накладеного джгута з тильного його боку вводять голку, надіти на 5-мілілітрові шприц (накладення джгута необов'язково, якщо до розчину доданий адреналін). Введенням розчину знеболюючі шкіра і підшкірна клітковина. Потім, проводячи голку по черзі по латеральної стороні основної фаланги пальця, перпендикулярно його поверхні, вводять розчин в клітковину і анестезують проходять в цьому місці пальцеві нерви. Використовують 5-8 мл 1% розчину новокаїну. В даний час застосовують модифікацію методу, коли 5 мл 1% розчину вводять в міжпальцеву.
При виконанні провідникової анестезії пальця допускається ряд помилок, а саме, не береться до уваги, що:
1) палець інервується 4 нервами, 2 з яких йдуть по волярнобоковим поверхонь і 2 - по тильнобоковим;
2) тактильно-больова іннервація волярних ділянок шкіри пальців і кисті представлена більш насиченим, ніж тильних;
3) імбібіція тканин розчином анестетика тим болючіше, ніж вона ближче розташована до вогнища запалення;
4) ацидоз запалених тканин знижує ефективність анестезуючого препарату;
5) тривалий вазоконстрикторний або гідравлічний турнікет загрожує небезпекою некрозу пальців.
Блокада сідничного нерва
Хворий лежить на здоровому боці. Анестезіруемая кінцівку зігнута в тазостегновому і колінному суглобах під кутом 45-60 °. Від верхівки великого вертіла проводиться лінія в напрямку задньої нижньої ості клубової кістки, з середини якої в каудальному напрямку відновлюється перпендикуляр довжиною в А-5 см. Голку вколюють перпендикулярно фронтальній площині хворого до отримання парастезии або зіткнення з кісткою. При потребі голку підтягують і вводять приблизно на 0,5 см латерально або медіально від початкового вкола. Отримання парастезии обов'язково. Вводять 20-25 мл розчину анестетика. Техніка блокади не змінюється, якщо хворий лежить на животі.
Положення хворого на спині. Ногу, якщо можливо, злегка згинають в тазостегновому суглобі, підкладаючи валик під колінний суглоб. Визначають задній край дистального відділу великого вертіла. У цьому місці довгу голку проводять у фронтальній площині на глибину 7-10 см до зіткнення з зовнішньою поверхнею сідничного бугра. Голку підтягують на 0,5-1 см і вводять 20-25 мл розчину анестетика.
Блокада стегнового нерва
Хворий лежить на спині. Пальпують стегнову артерію. Латерально, в безпосередній близькості від неї на відстані 1,5-2 см від пахової зв'язки вводять голку перпендикулярно фронтальній площині. Після проколу поверхневої фасції стегна голку просувають всередину до проходження подвздошногребешковой "фасції. Розчин анестетика (10 мл) вводять віялоподібно, латерально від артерії, переважно під подвздошногребешковую фасцію.
Блокада зовнішнього нерва стегна
Місце вкола голки визначають під пупартовой зв'язкою, відступивши на 1,5 см досередини від передньої верхньої ості клубової кістки. 5 мл розчину анестетика інфільтруються підшкірну клітковину паралельно зв'язці на ділянці 3,5-4 см, 3-5 мл розчину анестетика вводять субфасціальних.
Блокада запирательного нерва
Точка вкола розташовується на 1,5 см нижче пупартовой зв'язки по лінії, розташованої на 3 см досередини від стегнової артерії і на 3 см назовні від лонного горбка. Голку вводять під кутом 60 ° до фронтальної площини до контакту з кісткою. Потім її кілька підтягують і направляють вглиб під кутом 90 "до фронтальної площини. Визначивши кінчиком голки верхній край запирательного отвори, її додатково просувають всередину на 1,0-1,5 см. При отриманні парастезии вводять 15-20 мл розчину анестетика. Якщо парастезии отримати не вдається, то кінчик голки після попереднього підтягування переміщається на 0,5 см досередини або латерально від місця початкового вкола.
Провідникова анестезія в області підколінної ямки
Хворий лежить на животі. Гомілку піднята строго вгору. Пальпуються обмежують верхній кут підколінної ямки сухожилля двоголового і полуперепончатой м'язів стегна. Місце вкола голки визначають, на 1-1,5 см відступивши від цього кута. Голку направляють строго вертикального на глибину в 1-2 см після проколу фасції. Прагнуть отримати парастезии (іррадіація в області п'яти або поверхні стопи). При потребі голку підтягують і вкол повторюють, в віялоподібному напрямку поперечно ходу нерва ін'єктують 5-8 мл розчину. Після блокади великогомілкової нерва анестезують загальний малогомілкової нерв, для чого голку після часткового вилучення направляють під кутом, відкритим досередини в 30-45 ° від фронтальної площини.
У краю сухожилля двоголового м'яза стегна на глибині 1 см від підколінної фасції виявляють нерв, про що свідчить парастезии в області тилу стопи п'ятого пальця. На блокаду витрачається 5-8 мл розчину анестетика. При показаннях з початкового вкола шляхом підшкірної інфільтрації довжиною 5 см в поперечному напрямку анестезуючих кінцеві гілки заднього шкірного нерва стегна.
Підшкірний нерв гомілки (Н. Saphenus) анестезуючих шляхом поперечної підшкірної подфасціальной інфільтрації від заднього краю медіального виростка стегна до середини надколінка. На цю блокаду витрачається 10 мл розчину. В цілому на провідникову анестезію на рівні підколінної ямки витрачається 30-40 мл розчину.
Провідникова анестезія в нижній третині гомілки
Для блокади підшкірно розташованих нервів на відстані 10-12 см вище верхівки внутрішньої кісточки робиться поперечна інфільтрація клітковини (так званий «браслет»). У місця перетину його з внутрішнім краєм Ахиллова сухожилля голку вколюють на глибину 3-4 см в напрямку малогомілкової кістки і ін'єктують 5-7 мл розчину анестетика, їм блокують великогомілкової нерв. Місце вкола голки для блокади глибокої гілки малогомілкового нерва визначається в точці перетину «браслета» з зовнішнім краєм сухожилля передній великогомілкової м'язи. Голку проводять перпендикулярно осі гомілки в напрямку межкостной мембрани. Ін'єктують 5-7 мл розчину анестетика. Всього на блокаду в нижній третині гомілки витрачається 30-40 мл розчину.
Вибір знеболювання на нижньої кінцівки
При визначенні заблокованих нервів для виконання оперативного втручання на нижній кінцівці враховують:
1. Зони шкірної іннервації (стегновий нерв несе чутливість від передньої поверхні стегна, передньо-внутрішньої поверхні гомілки і тилу стопи; сідничний нерв - від тилу і бічній поверхні гомілки, поверхні стопи і її зовнішнього краю, а одночасно блокується з ним задній шкірний нерв стегна - від задньої поверхні стегна і задньої поверхні верхньої третини гомілки; запірательний нерв - від внутрішньої поверхні стегна; зовнішній шкірний нерв стегна - від зовнішньої поверхні стегна).
2. Зона глибокої чутливості збігається з шкірними зонами, виключаючи задню і бічну поверхню стегна і область підколінної ямки, іннервіруємих сідничного нерва.
3. Рухову іннервацію миші, виключаючи групу аддукторов стегна, иннервируемую замикального нерва, інші м'язи одержують рухові волокна від стегнового і сідничного нервів. Тому блокада двох останніх нервів достатня для вправляння будь-яких переломів кісток нижньої кінцівки, виключаючи верхню третину стегна.
Варто окремо зупинитися на колінному суглобі, як розташованому на стику зон іннервації. Передня його поверхня інервується стегнових, бічна зовнішнім і сідничного, задня - заднім шкірним, стегнових і сідничного нервами. Тому виконання провідникової анестезії при втручаннях на колінному суглобі на догоспітальному етапі недоцільно, зважаючи на тривалість проведення блокад.
"Хірургія пошкоджень"
В.В. Ключевський