З виникненням пеніціллінорезістентних штамів мікроорганізмів і зміною клінічного перебігу гострих гнійних лактаційний маститів антибіотики перестали грати головну роль в терапії цього захворювання. Знову загальновизнаним став постулат, що всі гнійні форми гострого лактаційного маститу підлягають хірургічному лікуванню. На жаль, до теперішнього часу найбільш поширеним залишається традиційний метод оперативного втручання, що полягає в широкому розтині гнійного вогнища одним або декількома радіальними розрізами без радикального висічення нежиттєздатних тканин.
При цьому рана дренується гумовими смужками або марлевими тампонами з розчинами антисептиків, а іноді й з маззю А. В. Вишневського. При такій методиці операції рецидиви захворювання виникають в 6-41% випадків, а в 8-28% потрібні повторні операції. У 4-10% жінок з'являються довго не загоюються молочні свищі, терміни перебування хворих в стаціонарі досягають 20-36 днів, а загальні терміни лікування з урахуванням і поліклінічного - 2 міс і більше. Тривалий перебіг гнійного запального процесу і грубі деформуючі рубці призводять до порушення функції і естетичного стану молочної залози.
До цього слід додати, що дренирующая здатність тампонів обмежена і в післяопераційному періоді потрібні часті травматичні перев'язки, а рани, загоюються вторинним натягом, схильні до значного ризику реінфікування.
Чи не вдалося значно поліпшити результати лікування гнійних маститів і за рахунок місцевого застосування в післяопераційному періоді різних потужних антибактеріальних засобів, протеолітичних ферментів, біологічних тампонів і інших препаратів.
У 80-і роки в літературі з'явилися повідомлення про доцільність видалення гнійно-некротичної тканини молочної залози в процесі операції, але стосувалися вони в основному тільки інфільтративно-абсцедирующей форми маститу. На нашу думку, більш раціональною є тактика, при якій не тільки січуть гнійно-некротичний вогнище при різних формах маститу, але і як можна раніше рани закриваються первинними, первинно-відстроченими або вторинними швами.
Вперше ідею про можливість накладення первинних швів на рану при маститі після хірургічної обробки гнійного вогнища висловив вітчизняний хірург С.Г.Шаліта (1867). Він же перший зробив кілька операцій, які полягали в висічення ураженої гнійним запаленням ділянки молочної залози, тампонування рани марлевою серветкою і ушивання шкіри до дренажу. В окремих випадках він накладав глухий шов на рану без її тампонування. Надалі подібна методика операції при обмежених формах маститу застосовувалася і іншими хірургами, які отримали результати краще, ніж при використанні традиційних методів.
Однак такі операції не набули широкого поширення, оскільки виконували їх хірурги недооцінювали необхідність адекватного дренування рани при накладенні на неї первинних швів. А.А.Федоровскій і співавт. запропонували після некректомії при маститі дренувати рану гумовою трубкою через контрапертурний розріз і накладати глухі шви на шкіру. Така методика була більш прогресивною, але мала істотний недолік: при пасивному відтоку детриту і гною часто порушувалася дренажна функція трубки, що призводило в кінцевому підсумку до посилення запального процесу в рані.
Надалі деякі хірурги стали застосовувати активне промивання дренажу розчинами фурациліну, борної кислоти, бікарбонату натрію, протеолітичних ферментів, різних антибіотиків і навіть кип'яченою водою. При тривалому активному промивної дренуванні гнійного вогнища відбувається механічне видалення залишилися після його обробки мікробів і продуктів їх життєдіяльності, тканинного детриту, гною, а застосовувані антибактеріальні розчини надають і прямий пригнічує ефект на мікрофлору.
В даний час хірургічне лікування гнійного лактаційного маститу з тривалим промивним дренуванням здійснюють в трьох варіантах, що відрізняються способом обробки гнійного вогнища, дренуванням його і накладенням швів на рану, один з яких запропонований нами в 1980 р
Б.М.Костюченок і співавт. (1979) і С.Н.Марценюк (1982) пропагували варіант хірургічного лікування гнійного маститу, що полягає в розтині гнійного вогнища одним або двома радіальними розрізами (при ураженні нижніх квадрантів - з доступу по Барденгейеру), некректомії і дренуванні рани наскрізною перфорованою трубкою. Дренаж при цьому виводиться через окремі розрізи, верхній кінець його служить для краплинного введення розчинів антисептиків, а нижній - для відтоку промивної рідини. Рана закривалася в різні терміни накладенням первинних, первинно-відстрочених або вторинних швів в залежності від повноцінності виконаної некректомії.
Недоліком цієї методики є те, що при ураженні гнійним процесом більш одного квадранта молочної залози неможливо зблизити первинним швом все стінки порожнини і доводиться очікувати заповнення рани грануляційною тканиною, а потім накладати вторинні шви. Це подовжує терміни лікування. При локалізації процесу в одному квадраті після накладення первинних швів і зближення стінок рани часто виникає зменшення обсягу і деформація молочної залози, що вплине на її естетичний стан. Крім того, при дренуванні рани однією наскрізною перфорованою трубочкою здійснюється в основному промивання дренажу, а не гнійної порожнини.
Для поліпшення функції дренажу він рекомендує здійснювати активну аспірацію відокремлюваного за допомогою спеціально сконструйованого віброаспіратора. Загальний термін лікування за даною методикою 16,9 дня, недолік її - необхідність використання додаткових технічних пристосувань і неякісне промивання гнійної порожнини. У той же час при порівняльному вивченні результатів застосування промивного і аспіраційно-промивного дренування істотних відмінностей не виявлено.
Ми в своїй практиці з 1980 р успішно застосовуємо розроблену нами методику хірургічного лікування гострих гнійних лактаційний маститів. Детальному викладу її присвячені основні розділи даної монографії.
Принципові відмінності нашої методики хірургічного лікування гострих гнійних лактаційний маститів від викладених вище наступні:
1) відмова від радіальних розрізів, використання нових доступів до гнійного вогнища в молочній залозі;
2) запропонована дренажно-промивна система, що складається мінімум з двох різнокаліберних трубок і дозволяє якісно промивати і дренувати гнійну порожнину;
3) при відсутності протипоказань (анаеробна інфекція, великий дефект шкіри) завершення операції накладенням первинних швів незалежно від обсягу гнійного вогнища;
4) накладення швів тільки на підшкірно-жирову клітковину і шкіру з залишенням порожнини будь-якого обсягу, навіть при тотальному маститі.
Лікування гострих гнійних лактаційний маститів має бути комплексним і включати повноцінну операцію, адекватну антибіотикотерапію, детоксикаційну і загальнозміцнюючу терапію, призначення препаратів, що підвищують імунологічну реактивність організму хворих, місцеве застосування різних фізіотерапевтичних процедур і т.д. Крім того, терапія цього захворювання повинна бути етіотропної і своєчасною. Дотримання всіх зазначених вище принципів зумовлює успіх лікування. При цьому слід враховувати психоемоційний стан жінок і необхідність максимально зберегти функцію і естетику молочної залози.
Однак ці принципи далеко не завжди дотримуються як в поліклініках і жіночих консультаціях, так і в гнійних хірургічних стаціонарах. При опитуванні 986 хворих, які лікувалися в нашій клініці, з'ясовано, що в перші 5 діб від початку захворювання були госпіталізовані лише 31,3% жінок, в терміни від 6 до 15 діб -46,1%, від 16 до 30 сут- 13, 9%, а 8,7% - більш ніж через 1 міс після появи перших клінічних ознак маститу.
Причинами пізньої госпіталізації з'явилися несвоєчасне звернення жінок за медичною допомогою або необґрунтовано тривале їх лікування в поліклініках, жіночих консультаціях та в інших лікувальних установах. Так, після першого звернення за медичною допомогою були спрямовані на стаціонарне лікування тільки 48,7% пацієнток. Лише у 49,9% з них тривалість захворювання була менше 5 діб, а у 2,9% - досягла 2 міс. Майже 65% жінок займалися самолікуванням тепловими процедурами, спиртовими компресами, антибіотиками; 51,3% всіх обстежених нами хворих до госпіталізації в клініку лікувалися в інших лікувальних установах, 26,9% з них були оперовані, в тому числі в хірургічних стаціонарах і амбулаторно. У жіночих консультаціях та пологових установах проводилася тільки консервативна терапія.
Основними помилками лікування хворих з гострим гнійним лактаційний мастит на догоспітальному етапі виявилися пізня діагностика гнійних форм захворювання, розтин гнійного вогнища з невеликих розрізів без висічення гнійно-некротичних тканин, недостатнє дренування рани, застосування різних мазей без урахування фази раневого процесу, неадекватна антибактеріальна терапія та ін .
Основною причиною рецидиву захворювання після лікування в хірургічних стаціонарах була рання виписка хворих (до повного усунення запального процесу в залозі). Введення розчинів антибіотиків безпосередньо в осередок запалення, що нерідко виконували в поліклініці, призводило до утворення тривало (більше 3 місяців) не розсмоктуються інфільтратів в тканини молочної залози. Затяжний перебіг запального процесу виникало і при пункційної методі лікування гнійного маститу, так як при цьому неможливо повноцінно санувати гнійне вогнище і видалити некротизовані тканини.
Основні помилки лікування лактаційного маститу на догоспітальному етапі (в%):
♦ пізня діагностика гнійних форм захворювання - 73,1
♦ розтин гнійника невеликими розрізами - 84,2
♦ невиконання некректомії - 100
♦ неадекватне дренування рани - 83,8
♦ накладення мазевих пов'язок без урахування фази раневого процесу - 18,4
♦ призначення неефективних антибіотиків
♦ призначення антибіотиків в недостатніх дозах