ЧИ Є нерозпізнані ВАЖКА ФОРМА СИНДРОМУ обструктивного Апное СНА пом'якшувальну обставину У РАЗІ засипання ЗА КЕРМОМ І ДОРОЖНЬО-ТРАНСПОРТНОЇ ПОДІЇ, призвели до смерті людини?
Бузунов Р.В. Ерошина В.А. Легейда І.В. Фаломеева С.Ю.
ФДМ «Клінічний санаторій« Барвіха »УД Президента РФ
Лабораторія сну www.sleepnet.ru. тел. / факс (495) 635-69-07
Одним з основних симптомів синдрому обструктивного апное сну (СОАС) є виражена денна сонливість, яка іноді носить імперативного характеру. Це означає, що пацієнт засинає вдень, незважаючи на всі спроби залишитися бодрствующим. Більш того, часто пацієнт навіть не помічає короткочасних засипання з виключенням свідомості і не усвідомлює їх потенційну небезпеку. У даній ситуації цілком зрозуміло, чому у хворих з СОАС частота дорожньо-транспортних пригод в 4-6 разів перевищує середньостатистичні показники [1,2,3]. У більшості випадків ці ДТП пов'язані із засипанням за кермом. Так як ДТП часто пов'язані з матеріальною та кримінальною відповідальністю за заподіяння шкоди, то важливим аспектом проблеми є правова оцінка того, чи є факт наявності недиагностированного важкого захворювання - СОАС, що призвів до засипання за кермом, пом'якшувальною обставиною в кримінальній справі.
Прикладом тому служить наведений нижче клінічний випадок.
При надходженні пред'являв скарги: на хропіння, зупинки дихання уві сні (зі слів оточуючих), неспокійний і неосвежающій сон, пробудження з відчуттям нестачі повітря, утруднення дихання в положенні на спині, нічну пітливість, прискорене нічне сечовипускання (2-3 рази), розбитість вранці, виражену денну сонливість, зниження працездатності і пам'яті.
Анамнез: Хропіння відзначається близько 20 років. За ці роки поступово набрав близько 30 кг. Близько 7 років відзначається артеріальна гіпертонія з максимальним підвищенням артеріального тиску 200/120 мм рт.ст. Близько 4 років навколишні відзначають схропування і зупинки дихання уві сні. Близько 2-3 років турбує погіршення якості сну, прискорене нічне сечовипускання, пробудження з відчуттям нестачі повітря, розбитість вранці, денна сонливість, зниження працездатності. Зазначені скарги поступово наростали. Пацієнт неодноразово звертався з приводу зазначених вище скарг до різних лікарів, включаючи терапевтів, кардіологів, неврологів, урологів. Діагноз СОАС виставлений не був.
При огляді: Ожиріння 3 ступеню. Зріст 176 см, маса тіла 128 кг (індекс маси тіла 41.1). Дихання через ніс не складно. Глоткове кільце звужене за рахунок загального ожиріння. М'яке небо розташоване низько. Піднебінний язичок потовщений і подовжений.
За 7,5 години сну зареєстровано 734 епізоду апное і 13 епізодів гіпопное обструктивного генезу. Індекс апное + гіпопное склав 99,4 на годину. Сумарна тривалість апное + гіпопное склала 296 хвилин (65,8% від тривалості сну). Практично постійно реєструвався гучний переривчастий хропіння. Порушення дихання реєструвалися в будь-якому положенні тіла.
Порушення дихання супроводжувалися епізодами десатурація від значних до різких. Мінімальна сатурація склала 56%, середня за час сну - 88%.
На ЕКГ зареєстрована виражена синусова аритмія, пов'язана з порушеннями дихання. Зареєстровано 32 надшлуночкові і 4 шлуночковіекстрасистоли. Зареєстровано два епізоди синоатріальної блокади з максимальною тривалістю паузи 2,8 сек. Кінцева частина шлуночкового комплексу без суттєвої динаміки.
Сон: Латентність до сну в межах норми. Макроструктура сну різко порушена: збільшена тривалість 1 стадії сну (81,9% при нормі <10%), увеличена вариабельность стадий сна, полностью отсутствуют глубокие стадии сна (3-4ст.). Микроструктура сна резко нарушена за счет увеличения частоты микроактиваций (индекс 105,8 в час при норме <10), связанных с нарушениями дыхания.
Діагноз: Синдром обструктивного апное сну, важка форма. Хронічна нічна гіпоксемія, помірна форма, змішаного генезу (синдром обструктивного апное сну, синдром центральної альвеолярної гіповентиляції на тлі ожиріння).
Зареєстровано 10 епізодів апное і 5 епізодів гіпопное обструктивного генезу. Індекс апное + гіпопное склав 3,7 в годину. Порушення дихання реєструвалися в періоди початкового підбору тиску і в періоди зниження тиску при пробудженнях.
Порушення дихання супроводжувалися епізодами легких десатурація. Середні показники насичення крові киснем протягом ночі в межах норми.
На ЕКГ зареєстрована помірна синусова аритмія. Зареєстровано 2 шлуночкових і 6 надшлуночкових екстрасистол. Кінцева частина шлуночкового комплексу без суттєвої динаміки.
СОН: Латентність до сну і індекс ефективності сну в межах норми. Макро- і мікроструктура сну істотно не порушена. Відзначається рикошет REM сну.
- зниження індексу апное / гіпопное з 99,4 до 3,7 в годину.
- нормалізація показників насичення крові киснем.
- нормалізація макро- і мікроструктури сну.
- усунення синоатріальна блокада, пов'язаних з порушеннями дихання.
Таким чином, на тлі лікування досягнута практично повна нормалізація показників дихання, насичення крові киснем, роботи серця і структури сну. Відзначено значне суб'єктивне поліпшення якості сну і денної активності.
Продовжити довгострокову СИПАП-терапію в домашніх умовах.
Так як пацієнт перебував під слідством у зв'язку з ДТП, що спричинило смерть людини (ст. 264 Кримінального кодексу РФ, частина 2 - позбавлення волі на термін до 5 років), адвокат зажадав висновок спеціаліста в зв'язку з виявленою у пацієнта на важку форму СОАС. Підготовлене нами висновок наведено нижче.
Міг, так як одним з найбільш частих ускладнень синдрому обструктивного апное сну є виражена денна сонливість.
Невмотивований характер дорожньо-транспортної пригоди, а також наявність синдрому обструктивного апное сну, який супроводжується денною сонливістю, з достатньою часткою ймовірності свідчать, що пацієнт заснув за кермом.
Чи передбачав пацієнт П. можливість настання суспільно небезпечних наслідків?
При важкій формі синдрому обструктивного апное сну часто відзначаються короткочасні напади засипання без усвідомлення пацієнтом факту засипання. Тобто пацієнт може заснути на кілька секунд або хвилин, потім прокинутися і не віддавати собі звіт в тому, що він засинав. Таким чином, при раптовому неусвідомленому засипанні пацієнт не міг передбачити настання суспільно небезпечних наслідків.
За обставинами справи повинен був або міг передбачити настання суспільно небезпечних наслідків пацієнт П.?
Так як у пацієнта не був виставлений діагноз синдрому обструктивного апное сну, важка форма, до дорожньо-транспортної пригоди і він не був попереджений про можливість раптових неусвідомлених засипання і пов'язаних з цим наслідків при керуванні автотранспортом, то пацієнт не повинен був і не міг передбачити настання суспільно небезпечних наслідків за обставинами справи.
Даний випадок ставить і інші серйозні питання. Пацієнт неодноразово звертався до лікувальних установ з класичними скаргами на синдром обструктивного апное сну, але діагноз виставлений не був. Це свідчить про недостатню підготовку лікарів практичної охорони здоров'я в області медицини сну. Вперше запідозрили це захворювання родичі, які отримали інформацію про це захворювання в Інтернет. На жаль, це сталося вже після ДТП. Якби діагноз був встановлений до аварії, то, цілком ймовірно, трагедії можна було б взагалі уникнути.
Наступне питання полягає в тому, що пацієнтові потрібно дороге лікування (проведення СИПАП-терапії в домашніх умовах). Вартість комплекту обладнання мінімально становить близько 1000 доларів США. Пацієнт не може зараз зібрати необхідну суму, так як в даний час не має можливості працювати в зв'язку з отриманими в ДТП травмами, повинен оплачувати послуги адвокатів і утримувати двох неповнолітніх дітей. Якщо суд вирішить призначити покарання, пов'язане з позбавленням волі, то він тим самим повністю позбавить пацієнта надії на можливість ефективного лікування СОАС. Хоча за законом належна медична допомога повинна надаватися і в місцях позбавлення волі, навряд чи можна припустити, що СИПАП-терапія буде доступна в колонії.
На закінчення слід підкреслити, що у пацієнтів з СОАС відзначається значне збільшення частоти ДТП. В даний час існують методи точної діагностики та ефективного лікування даного захворювання. Вчасно поставлений діагноз і застосування СИПАП-терапії дозволяють не тільки поліпшити якість життя пацієнта, але знизити ризик ДТП. У зв'язку з цим основними завданнями є підвищення інформованості населення про небезпеку водіння автомобіля пацієнтами з лікувалися СОАС, навчання лікарів практичної охорони здоров'я основам медицини сну, розширення мережі сомнологічних центрів, взаємодія медичної громадськості з владними структурами з метою підготовки законодавчих і нормативних актів, що регламентують питання видачі водійських прав пацієнтам з СОАС.
- Лікування хропіння і апное сну
- антистрес
- лікування безсоння
- Здоровий сон
- психотерапія
- інгаляції ксенону
