ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДІВ В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ
Застосування глюкокортикостероїдів в клінічній практиці
Навчальний посібник для медичних вузів / Упоряд. - Кіров: Кіровська державна медична академія, 20с.
Навчальний посібник присвячено питанням клінічної фармакології глюкокортикостероїдів. Наведено сучасні уявлення про механізм їх дії, фармакодинаміки і фармакокінетики. Детально висвітлені побічні ефекти, принципи клінічного застосування, методи контролю за побічними реакціями.
Посібник призначений для системи післявузівської професійної освіти лікарів
Рецензент: Зав. кафедрою факультетської терапії
Історія застосування глюкокортикостероїдів (ГК) в клінічній медицині нерозривно пов'язана з розвитком ревматології, а саме з клінічних спостережень лікаря - ревматолога Ф. Хенч (клініка Мейо, США), який зазначив, що у жінок, які страждають на ревматоїдний артрит (РА), під час вагітності відзначається зменшення вираженості суглобового синдрому. У 1948 р 29-річній жінці, яка страждає РА, було зроблено кілька ін'єкцій гідрокортизону, що призвело до разючому клінічного ефекту. А в 1950 р за відкриття глюкокортикоїдних гормонів і створення на цій основі глюкокортикоїдних препаратів група дослідників на чолі з Ф. Хенч була удостоєна Нобелівської премії з медицини та фізіології. У Росії в середині 50-х років ЦК (преднізолон) вперше з успіхом були використані для лікування системного червоного вовчака (ВКВ). В даний час ревматичні захворювання (поряд з бронхіальною астмою) відносяться до числа основних показань для призначення ГК. У ревматології їх системне застосування є основним підходом до лікування великої групи важких інвалідизуючих і потенційно смертельних захворювань, таких як ВКВ, системні некротизуючий васкуліти, поліміозит, дерматоміозит. Сфера застосування ГК при захворюваннях людини не обмежується на ревматичні захворювання і включає трансплантологію, алергічні та гематологічні захворювання, хвороби нирок, печінки, кишечника, хвороби очей, шкіри і ін. Проте, в процесі клінічного застосування лікування ГК, незважаючи на його високу ефективність, асоціюється з широким спектром важких побічних дій, що суттєво обмежує їх застосування в клінічній практиці. В останні роки були проведені додаткові клінічні дослідження, що дозволили розробити схеми лікування ГК і більш строгі показання до їх застосування в ревматології. З огляду на важливість вирішення питань застосування ГК в різних відділах медицини і, перш за все в ревматології, виправданий інтерес до поглибленого вивчення клінічної фармакології ГК на етапі післядипломного навчання.
Клінічна фармакологія різних лікарських препаратів в навчально-тематичному плані клінічної інтернатури і ординатури за фахом «терапія» передбачена як Електа. В рамках електіва на розгляд всіх питань клінічної фармакології (в тому числі клінічної фармакології ГК) в навчально-тематичному плані по клінічній ординатурі передбачено 108 годин (з них 20 годин лекцій і 88 годин практичних занять). У навчально-тематичному плані з клінічної інтернатурі - 70 годин (лекції - 30 годин, семінари - 40 годин). Метою занять є поглиблення теоретичних знань та підвищення практичної підготовки випускників медичних ВНЗ по лікуванню захворювань внутрішніх органів, в тому числі формування теоретичних знань і практичних навичок щодо застосування ГК в клінічній практиці.
Загальна характеристика ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДІВ
Глюкокортикостероїди є стероїдними гормонами, які виробляються в корі надниркових залоз. Термін "глюкокортикоид" підкреслює здатність цих надниркових гормонів стимулювати відкладення глікогену в печінці і глюконеогенез. У корі надниркових залоз синтезуються два ГК: кортизон і гідрокортизон (кортизол). Кортизон - біологічно неактивна сполука, яке в печінці перетворюється в гідрокортизон. Даний термін відноситься також до напівсинтетичних препаратів, таким як преднізолон, дексаметазон та інші, які представляють собою похідні гідрокортизону, найбільш активного природного ГК. Контроль за продукцією ГК здійснює гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система. Основним органом в регуляції синтезу ГК є гіпоталамус, який реагує на два стимули: рівень гідрокортизону в плазмі крові і стрес (рис. 1).
Малюнок 1. Регуляція функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.
При низькому рівні ЦК крові або стресовому впливі (травма, інфекція, фізичне напруження і ін.) Гіпоталамус виробляє кортикотропін-рилізинг-фактор (кортиколиберин), який стимулює викид адренокортикотропного гормону (АКТГ) з гіпофіза. Під дією АКТГ у надниркових синтезуються ГК і мінералкортікоіди. При надлишку ГК в крові гіпоталамус припиняє продукувати кортикотропин-рилізинг-фактор. Таким чином, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система функціонує за механізмом негативного зворотного зв'язку. Важливими чинниками стимулюючими звільнення АКТГ і ГК, є прозапальні цитокіни (ІЛ-1, ІЛ-6), в свою чергу ГК пригнічують синтез цих цитокінів. У дорослої людини в звичайних умовах на добу виробляється 10-30 мг гідрокортизону, але при стресі продукція його може зростати до 250 мг. У дітей добова вироблення гідрокортизону складає близько 12 мг / м2 поверхні тіла. Вихід ГК з надниркових залоз в кров протягом доби відбувається нерівномірно, а у вигляді 8-12 імпульсів, які підкоряються циркадному ритму. Особливістю циркадного ритму ГК є те, що максимальна секреція гідрокортизону відбувається в ранні ранкові години (6-8 годин) з різким її зниженням у вечірні та нічні години.
Залежно від біологічного періоду напіввиведення ГК можна поділити на 3 групи: короткої дії (8-12 годин), середньої тривалості дії (18-36 годин), тривалої дії (36-54 години) (табл. 1). Однак тривалість даного ефекту не корелює з тривалістю протизапального ефекту ГК. Тому прийом ГК при лікуванні ревматичних захворювань, що протікають з яскраво вираженими ознаками запалення становить не менше 3 разів на день.
Вони також відрізняються по вираженості глюкокортикоїдних і минералкортикоидная властивостей і за здатністю пригнічувати вісь «гіпоталамус - гіпофіз - наднирник» (табл.2).
Порівняльна характеристика ГК в еквівалентних дозах
Здатність пригнічувати вісь ГДП
Метилпреднізолон (4 мг)
Так, наприклад, для лікування ревматичних захворювань використовуються майже виключно преднізолон і метипред. Тривалий прийом триамцинолона (полькартолона) небажаний через більш частого розвитку м'язової атрофії. схуднення, слабкості, ураження шлунково-кишкового тракту, хоча він менше затримує воду, а дексаметазону - через вираженого пригнічення функції кори надниркових залоз і затримки рідини.
Препарат природного ГК, біологічно неактивний. Активується в печінці, перетворюючись в гідрокортизон. Володіє короткочасним дією. У порівнянні з іншими ГК має більш виражену мінералокортикоїдної активності, тобто робить істотний вплив на водно-електролітний обмін. В основному використовується для замісної терапії надниркової недостатності у хворих з нормальною функцією печінки.
Форми випуску. таблетки по 25 і 50 мг (кортизону ацетат).
Природний ГК, по глюкокортикоидной активності в 5 разів слабкіше преднізолону, по минералокортикоидной кілька перевершує його. Як і при застосуванні кортизону, висока ймовірність розвитку набряків, затримки натрію і втрати калію. Гідрокортизон так само, як і кортизон, не рекомендується застосовувати для фармакодинамічною терапії, особливо у хворих з набряками, гіпертензією, серцевою недостатністю. Застосовується, головним чином, для замісної терапії при первинної та вторинної надниркової недостатності. При гострої надниркової недостатності та інших невідкладних станах препаратом вибору є гідрокортизону гемисукцинат.
Форми випуску:
ü гідрокортизону гемисукцинат, суху речовину або розчин в ампулах і флаконах по 100 і 500 мг (гідрокортизон-meвa, panuкорт, солу-КОРТЕФ);
ü гідрокортизону ацетат, суспензія в ампулах і флаконах по 25 мг / мл.
Синтетичний ГК, найбільш часто використовується в клінічній практиці для фармакодинамічною терапії і розглядається як стандартний препарат. За глюкокортикоидной активності в 5 разів сильніше гідрокортизону, а по минералокортикоидной активності поступається йому. Відноситься до ГК із середньою тривалістю дії.
ü таблетки по 5, 10, 20 і 50 мг (ano-преднизон, декортін Н, теднісол);
ü преднізолону фосфат, ампули по 1 мл, 30 мг / мл;
ü преднізолону гемисукцинат, порошок в ампулах по 10, 25, 50 і 250 мг (солю-декортін);
ü преднізолону ацетат, суспензія в ампулах по 10, 20, 25 і 50 мг (преднігексол).
За активністю і іншим параметрам близький до преднізолону. Початково преднизон є метаболічно неактивних препаратом (пролекарством). Активується в печінці шляхом гідроксилювання і перетворення в преднізолон. Тому при важких захворюваннях печінки використовувати його не рекомендується. Основною перевагою преднизона є його більш низька вартість.
Форми випуску. таблетки по 5 мг (преднізон).
У порівнянні з преднізолоном має дещо більшою (на 20%) глюкокортикоидной активністю, мінімальним мінералокортикоїдною дією, рідше викликає небажані реакції (особливо зміни психіки, апетиту, ульцерогеннадію). Має вищу вартість, ніж преднізолон. Так само, як і преднізолон, використовується в основному для фармакодинамічною терапії. Кращий у хворих з психічними порушеннями, ожирінням, виразковою хворобою, а також при проведенні пульс-терапії.
ü таблетки по 4 і 16 мг (медрол, метіпред, урбазон, преднол);
ü метилпреднизолона сукцинат, суху речовину в ампулах і флаконах по 8, 20, 40, 125, 250, 500 мг, 1,0 і 2,0 г (метіпред, преднол-Л, солу-медрол);
ü метилпреднізолону ацетату, суспензія у флаконах по 40 мг (депо-медрол, метіпред).
Є фторованим ГК. Володіє більш сильним (на 20%) і тривалим глюкокортікоїдним дією, ніж преднізолон. Не має мінералокортикоїдної активності. Найчастіше викликає небажані реакції, особливо з боку м'язової тканини ( "тріамцінолоновая" міопатія) і шкіри (стрії, крововиливи, гірсутизм).
ü таблетки по 2, 4 і 8 мг (берлікорт, делфікорт, кенакорт. полькортолон);
ü триамцинолона ацетонід. суспензія в ампулах по 40 мг / мл (кеналог, трікорт);
ü триамцинолона гексацетонід, суспензія в ампулах по 20 мг / мл (ледерспан).
З через великий обсяг цей матеріал розміщений на декількох сторінках:
1 2 3 4 5 6 7