Жіноча урологія. Парауретральние освіти у жінок
Ключові слова: парауретральние кісти, методи обстеження
Останнім часом відзначається зростання числа пацієнток з даною патологією, що може бути пов'язано як із зростанням кількості пацієнток пройшли неадекватний курс лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, так і з широким розповсюдженням різних засобів гігієни на основі мила. Це тягне за собою обструкцію вивідних проток парауретральних залоз, запалення і, як наслідок, розвиток парауретральной кісти і / або дивертикулу уретри. У зарубіжній літературі термін парауретральной кіста відсутній і ті стану, які ми розцінюємо як парауретральной кіста, вважаються лише етапом патогенезу дивертикулу уретри. Більшість лікарів, яким доводиться стикатися з даними захворюваннями, схильні до консервативного лікування або спостереження за даною групою пацієнток, що веде до збільшення числа ускладнень і, як підсумок, складним рекон-структивно операціями. З огляду на сказане, ми вирішили висвітлити наш досвід лікування даних захворювань і наші уявлення про це.
Основними скаргами, що пред'являються пацієнтками, були:
- Наявність пальпируемого парауретральной освіти - 74%
- Дизурия - 81%
- Рецидивуючі інфекції сечових шляхів - 48%
- Прискорене сечовипускання - 42%
- Виділення з уретри - 14%
- Болі або дискомфорт при статевих контактах - 13%
- Нетримання сечі - 9%
Ряд пацієнток не висували ніяких скарг, і парауретральние освіти були знахідкою при профілактичному відвідуванні лікаря гінеколога жіночої консультації. Однак, поряд з цим, частина пацієнток турбували виражена дизурія, біль, рецидивна сечова інфекція і при первинному обстеженні діагноз, так само як і припущення про нього, встановити не вдавалося, і були потрібні додаткові методи обстеження.
План обстеження пацієнток включав:
- Огляд пацієнток в гінекологічному кріслі
- Ультразвукове дослідження, включаючи трансвагінальне УЗД
- профілометри уретри
- уретроцистоскопии
- Рентгенологічні методи дослідження
- МРТ з використанням ендоректальний котушки
Гінекологічний огляд є першим і найважливішим методом обстеження пацієнток з парауретральнимі утвореннями. В ході огляду оцінюється розмір, форма, консистенція освіти, його рухливість, болючість, зв'язок з сечівником, нерідко вдається виявити виділення, як правило, мутного секрету з уретри при натисканні на освіту, що може свідчити про зв'язок останнього з сечівником. В результаті огляду лікар в переважній кількості випадків може поставити діагноз, побачивши типову картину парауретральной кісти і / або дивертикулу уретри. Однак в нашій роботі ми стикалися з рідкісними досить великими кістами, при первинному огляді розцінювати як цистоцеле, і лише додаткові методи обстеження дозволяли встановити правильний діагноз.
Для діагностики парауретральних утворень за допомогою УЗД застосовується внутрішньопорожнинної датчик для вагінальних досліджень з частотою 6,5 МГц і конвексних скануючої поверхнею. Оптимальна візуалізація парауретральних утворень досягається при інтраітальной установці датчика. Співвідношення кісти з просвітом уретри можливо встановити при сагиттальном скануванні, коли в площину сканування потрапляє уретра на всьому протязі і шийка сечового міхура. При зміні положення площини сканування щодо уретри в окремих випадках можна виявити повідомлення порожнини кісти з просвітом уретри у вигляді тонкого анехогенного норицевого ходу, проте це можливо далеко не у всіх випадках через наявність інфільтративних і фіброзних змін навколо уретри. У наших спостереженнях це було можливо лише в 7 випадках, що дозволяло припустити про наявність у пацієнтки дивертикулу уретри.
Уретроцистоскопия застосовувалася нами у всіх пацієнток. Використовувався стандартний цистоскоп №19 по Шарьеру з оптикою 300. Для кращої візуалізації уретри дане дослідження проводиться при постійному введенні стерильною рідини в мочеіспуска-вальний канал через цистоскоп, за рахунок чого відбувається расправление складок слизової уретри і створюється можливість візуалізувати гирлі передбачуваного дивертикула. Для більш кращої візуалізації застосовується здавлення внутрішнього отвору уретри пальцем, що дозволяє розтягнути дивертикул і полегшити його візуалізацію, масаж уретри, при якому в процесі дослідження можна виявити виділення мутного вмісту з гирла дивертикула, однак навіть при цьому далеко не завжди вдається візуалізувати гирлі дивертикула. При виявленні широкого гирла дане дослідження дозволяє оглянути порожнину дивертикула, де в ряді випадків можуть утворюватися вторинні конкременти, які зустрічаються приблизно в 5% випадків [2]. До факторів, що сприяють утворенню каменів відносять стаз сечі, приєднання інфекції, випадання в осад солей і слущить-вання епітеліальних клітин, що вистилають порожнину дивертикула. Відомі випадки малігнізації слизової вистилає дивертикул і розвитку пухлини.
З рентгенологічних методів обстеження нами використовувалася мікційна цисто-уретрографія. Це дослідження також дозволяє провести диференціальну діагностику між дивертикулом уретри і парауретральной кістою. До введення контрастної речовини в сечовий міхур виконується оглядова рентгенографія тазу, що дозволяє виявити конкременти дивертикула. Потім в сечовий міхур вводиться уретральний катетер і заповнюється 250-300 мл контрастного розчину. Дослідження проводиться в положенні стоячи під рентгенотелевізійного контролем під час сечовипускання пацієнтки. Даний метод дозволяє виявити локалізацію дивертикула і його гирла, однак це вдається виявити аж ніяк не завжди в зв'язку з малим діаметром усть.
Крім мікціонних цистоуретрографія для діагностики дивертикулів уретри викорис-зуется ретроградна уретрографія зі створенням в уретрі позитивного тиску. Даний метод виконується за допомогою спеціального двухбалоннго катетера, який встановлюється в сечовипускальний канал таким чином, щоб дистальний балон распозагался в зоні шийки сечового міхура. Дистальний а потім проксимальний балони роздмухують, вводячи в них по 20-30 мл рідини. Після того як роздуті балони перекривають обидва кінці уретри, по каналу, що відкривається між балонами, вводиться 5-7 мл контрастної речовини. Ведення контрастну речовину обтікає катетер і заповнює порожнину дивертикула, а потім робиться рентгенівський знімок. Дане дослідження дозволяє виявити дивертикул уретри з більшою точністю і в більшій кількості випадків, ніж при мікціонних цистоуретрографія.
Магнітно-резонансна томографія є вискочувствствітельним методом діагнос-тики парауретральних кіст і дивертикулів уретри. У нашій роботі для більш детальної візуалізації тазових органів ми використовували МРТ з ендоректальний котушкою. Дослідження проводиться при наповненому сечовому міхурі. У пряму кишку вводиться ректальная котушка, яка фіксується за рахунок роздутого повітрям балона, після чого виконується томографія. Даний метод дозволяє детально оцінити хірургічну анатомію парауретральной освіти, виявити його поширеність, зв'язок з навколишніми тканинами, оцінити обсяг передбачуваного оперативного лікування. У деяких випадках, крім самої парауретральной кісти / дивертикулу уретри, візуалізуються розширені парауретральние залози, що є передумовою до повторного утворення парауретральной кісти / дивертикулу уретри. При дослідженні парауретральних утворень великого розміру ми стикалися тим, що роздутий балон ендоректальний котушки значно здавлював освіту, створюючи тим помилкове враження про значну його поширеності. Крім того, з огляду на високу вартість даного методу обстеження, його не можна рекомендувати для рутинної практики.
Лікування парауретральних кіст / дивертикулів уретри, незважаючи на безліч предлага-вшіхся методів консервативного лікування, має бути хірургічним і максимально радикальні. У своїй практиці ми застосовували екстирпацію парауретральной кісти або дівертікулектомію.
Операція проводиться під наркозом в положенні хворий для операцій на піхві. У сечовий міхур встановлюється уретральний катетер Фолі № 16 по Шарьеру. Після попередньої гідропрепаровкі, передню стінку піхви разом з підлеглою лобково-шєєчной фасцією розсікають в поздовжньому напрямку над кістою / дивертикулом і потім тупим і гострим шляхом виробляють виділення освіти аж до уретри. Проводять висічення кісти / дивертикула, в плоть до гирла. Найчастіше зв'язок освіти з уретрою вдається встановити тільки в ході оперативного посібники. При наявності повідомлення з уретрою, дефект її слизової, що утворився після видалення, вшивають тонкою ниткою безперервними або вузловими швами на катетері без натягу. Використовується повільно розсмоктується шовний матеріал як правило на основі полігликолевою кислоти на колючої голці малого діаметра. Ложі видаленої кісти / дивертикулу вшивають безперервним або вузловими швами медленнорассасивающейся ниткою. Слизову піхви вшивають вузловими швами по Донаті.
Дренування сечового міхура уретральним катетером в післяопераційному періоді проводилося протягом 24-48 годин в разі відсутності зв'язку порожнини кісти з просвітом уретри і відсутності травми уретри під час операції. У разі наявності зв'язку з уретрою або травмування її під час операції, що вимагало пластики уретри - дренування сечового міхура уретральним катетером проводилося протягом 7-10 діб в залежності від обсягу останньої.
Ускладненнями операції є: нетримання сечі, освіту уретро-вагінальних свищів, стриктура уретри, деструкція уретри, рецидив захворювання. Інтраопераційна травма уретри при ретельному огляді легко діагностується і усувається в ході операції.
Першим етапом в скринінгової діагностики парауретральних утворень варто гінекологічний огляд, що дозволяє виявити парауретральной освіту в переважній більшості випадків [3,4].
Ефективність мікціонних цистоуретрографія і уретрографії під тиском з викорис-танням двобалонні катетера за даними Golomb J. Складає 67% і 100% з-відповідально [7]. У нашій роботі мікційна цистоуретрографія дозволила виявити дивертикул в 7% випадків із загального числа пацієнток з парауретральнимі утвореннями. Великого досвіду застосування уретрографії під тиском в нашому дослідженні, на жаль, немає.
МРТ з використанням ендоректальний котушки була застосована нами у 15 пацієнток. Дане дослідження дозволяє детально оцінити хірургічну анатомію пара-уретрального освіти, виявити його поширеність щодо навколишніх тканин, спрогнозувати обсяг оперативного посібники. Нам не вдалося отримати чіткої візуалізації гирла дивертикула при даному дослідженні, що так само відображено в роботі Kim B et all. [8].
На нашу думку, для постановки правильного діагнозу необхідно використовувати всі запропоновані методи. МРТ, будучи дорогим дослідженням, має застосовуватися в комплексному обстеженні пацієнток при великому розмірі парауретральних утворень [8], зв'язку їх з уретрою, так як дозволяє детально оцінити хірургічну анатомію.
Основний метод лікування, застосовуваний у пацієнток з парауретральнимі кістами, - викорінення парауретральной кісти і дівертікулектомія в разі дивертикула уретри [1,2,4]. Особливості техніки використовуваної нами операції це гідроперпаровка, ретельне і акуратне виділення освіти з навколишніх тканин, скрупульозний огляд уретри на предмет наявності її дефекту. У ряді випадків правильний діагноз вдалося поставити тільки інтраопераційно, виявивши повідомлення передбачуваної кісти з просвітом уретри.
Дистанційна кіста / дивертикул повинні обов'язково піддаватися гістологічного дослідження. У літературі описані випадки виявлення в стінці дивертикула перехідно-клітинного раку in situ, інвазивного перехідно-клітинного раку, аденокарциноми, плоскоклітинного раку, метаплазії Панета, ендометріозу [2,9,10,11], і виконання простої екстирпації кісти або дівертікулектоміі в такому випадку мало.
Lee R.A. в своїй роботі показав наявність післяопераційних ускладнень в 17% випадків [12]. У нашій практиці успішний результат після проведеного оперативного лікування 73 пацієнток з парауретральнимі утвореннями був досягнутий у всіх випадках. Лише в однієї пацієнтки в післяопераційному періоді було відзначено нетримання сечі при напрузі, що було успішно усунуто операцією Крааца. Освіти уретро-вагінальних свищів, деструкції уретри, рецидивів захворювання відзначено не було. Віддалене спостереження за хворими проводилося протягом від 6 до 36 місяців. Хоча в ряді випадків у своїй практиці нам доводилося стикатися з подібними ускладненнями у пацієнток, які перенесли оперативне лікування в інших стаціонарах.