2. Класифікація перитоніту
3. Етіологія і патогенез жовчного перитоніту
4. Клінічна картина жовчного перитоніту
5. Клініка розлитого гнійного жовчного перитоніту
6. Лікування жовчного перитоніту
Перитонітом називається запалення очеревини, яка представляє собою серозну оболонку, що вистилає стінки черевної порожнини і її органи. Вона є шаром полігональної форми плоских клітин, тісно стикаються один з одним і що одержали назву мезотеліом. За ним слідують прикордонна (базальна) мембрана, потім поверхневий волокнистий колагеновий шар, еластична мережа і глибокий гратчастий колагеновий шар. Очеревина рясно пронизана мережею лімфатичних і кровоносних судин, які в глибокому гратчастому шарі.
Кровоносні судини супроводжуються великою кількістю нервових стовбурів з нервовими гангліями.
Очеревина не тільки виконує роль покриву, але, головним чином, несе захисну, резорбционную, видільну і пластичну функції. Навіть при важких гнійних перитони-тах, якщо усувається джерело запалення, відбувається раса-сиваніі великої кількості гною з черевної порожнини. Загальна площа очеревини коливається від 17000 до 20400 см2. Брю-шина людини за добу може всмоктати до 70 л рідини. Це її ведуча захисна функція.
За клінічним перебігом раз-розрізняють гострий і хронічний перитоніт. Останній в подавши-рами більшості випадків носить специфічний характер: туберкульозний, паразитарні, канкрозний асцит-перитоніт і т. Д. У практичній хірургії найчастіше доводиться зустрів тися з гострим перитонітом як проявом гнійного процесу в черевній порожнині. У зв'язку з цим за характером ексудату і випоту розрізняють серозний, фібринозний, серозно-фібринозний, гнійний, фібринозно-гнійний, гнильний, геморагічний, сухий; частіше зустрічаються чисто гнійні перитоніти. За походженням перитоніти де-лять на первинні і вторинні. У більшості випадків Періто-ніт не самостійна хвороба, а ускладнення запальних захворювань або пошкоджень органів черевної порожнини. За нашими даними, близько 20% гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини ускладнюється перитонітом.
Джерелами перитонітом є: 1) червоподібний від-паросток (30-65%) - апендицити: перфоративного, флегмонозний, гангренозний; 2) шлунок і дванадцятипала кишка (7-14%) - проривна виразка, перфорація раку, флегмона ж-лудка, чужорідні тіла та ін .; 3) жіночі статеві органи (3 12%) - сальпінгооофоріт, ендометрит, пиосальпинкс, розрив кіст яєчника, гонорея, туберкульоз; 4) кишечник (3-5%) - не-прохідність, обмеження грижі, тромбоз судин брижі, перфорація черевнотифозних виразок, перфорація виразок при коліті, туберкульоз, хвороба Крона, дивертикули; 5) жовчний міхур (10-12%) - холецистити: гангренозний, перфоративного, флегмонозний, пропотной жовчний перитоніт без перфорації; 6) підшлункова залоза (1%) - панкреатит, панкреанекроз. Післяопераційні перитоніти складають 1% від всіх Періто-нітов. Рідко зустрічаються перитоніти виникають при абсцес-сах печінки і селезінки, циститах, нагноєнні хілезного асциту, прориві паранефрита, плевриті, деяких урологічних за-болевания та інших.
У деяких випадках першопричину перитоніту неможливо встановити навіть на розтині; такий перитоніт називають криптогенним.
Загальноприйнятим є розподіл перитонітом по розпрощався-поранення запального процесу, оскільки від цього за-висить тяжкість перебігу захворювання. Грунтуючись на общепром-знання розподілі черевної порожнини на дев'ять анатомічних областей (підребер'ї, епігастрії, мезогастрій, гіпогастрій, пупкова, лобкова і т. Д.), Виділяють поширені і місць-ні форми захворювання. Перитоніт вважається місцевим, якщо він локалізується не більше ніж в двох. з дев'яти анатомічних областей черевної порожнини, у всіх інших випадках Періто-ніт позначають як поширений. У свою чергу серед місцевих перитонітом виділяють необмежені і обмежений-ні форми. В останньому випадку мова йде про абсцесах брюш-ної порожнини. Поширені перитоніти підрозділяють на дифузний (запальний процес займає від двох до п'яти анатомічних областей) і розлитої (понад п'ять анатомічних областей).
Протягом гострого гнійного перитоніту виділяються неяк-до стадій (фаз). В основу класифікації перитонітом за фа-зам (стадій), запропонованої І. І. Греков (1952), був покладений фактор часу: рання стадія-до 12 ч, пізня 3-5 днів і кінцева-6-21 день від моменту захворювання . Однак у практичній роботі спостерігається значна раз-ка динаміки патологічного процесу в залежності від ін-індивідуальну особливостей організму, причин та умов раз-витку перитоніту.
Виділення стадій (фаз) перитоніту в залежності від мобі-лізації, пригнічення захисних механізмів, від наявності або відсутності паралічу кишечника представляється через-мірно загальним, що виключає можливість вироблення доста-точно переконливих клінічних критеріїв
Найбільш доцільною ми вважаємо класифікацію пери-Тоніта з виділенням, токсичної та термінальної фаз (Симонян К. С. 1971]. Перевага такої класифікації полягає в прагненні пов'язати тяжкість клінічних проявів з патогенетичними механізмами перитоніту.
Характеристика стадій захворювання гострого гнійного пе-рітоніта така: 1) реактивна (перші 24 год) -стадія максі-мінімальних місцевих проявів і менш виражених загальних проявів; 2) токсична (24-72 год) -стадія стихання місцевих проявів і превалювання загальних реакцій, типових для інтоксикації; 3) термінальна (понад 72 год) -стадія глиб-кой інтоксикації на межі оборотності.
Сучасна класифікація гострого гнійного перитоніту представлена на схемі. Слід підкреслити, що в основу при-веденной класифікації покладено принцип вибору лікувальної тактики, яка має відміну при різних формах і ста-діях перитоніту.
Перитоніти незалежно від причини, що їх викликала, в переважній більшості випадків представ-ляють собою типове бактеріальне запалення. Найбільш ча-простими збудниками гнійного перитоніту є кишкова паличка (65%) і патогенні коки (30%). В сучасних умо-вах відзначається також значна активація умовно-пато-генної флори, що у нагноительном процесі в брюш-ної порожнини: необлігатних анаеробів, бактероїдів та ін. Ні-рідко виникнення перитоніту обумовлено декількома бак-матеріальних збудниками одночасно; подібні асоціації-ції спостерігаються у 35% хворих.