До 10% інфарктів є злоякісними.
Вони розвиваються, як правило, в результаті оклюзії проксимального відділу судини і супроводжуються великим інфарктним ареалом. Зазвичай в перші 2-4 дня розвивається виражений набряк і об'ємні процеси (зміщення структур) в ураженій інфарктом тканини з подальшим підвищенням внутрішньочерепного тиску і пошкодженням незачеплених ареалів мозку аж до транстенторіального вклинювання.
Симптоми і ознаки злоякісного інфаркту середньої мозкової артерії
- Фіксований поворот голови і погляду до ураженій стороні
- Високий ступінь контралатерального гемипареза або геміплегії
- синдром ігногрірованія
- Тяжке порушення мови (якщо уражено відповідальне за мова півкуля)
- порушення свідомості
Діагностика злоякісного інфаркту середньої мозкової артерії
Центральну роль відіграють методи візуалізації - КТ і МРТ, при яких виявляють:
- Інфаркт більше 50% басейну середньої мозкової артерії
- Ознаки прогресуючих об'ємних процесів (компресія шлуночків, зміщення середньої лінії, компресія здорових ареалів мозку, іноді порушення циркуляції ліквору).
Прогностичні фактори розвитку злоякісного інфаркту середньої мозкової артерії:
- Більш молодий вік (більший обсяг мозку = менше компенсаторного простору)
- Високий індекс NIHS при надходженні пацієнта (часто> 15 при ураженні недоминирующих і> 20 при ураженні домінуючого півкулі)
- Прогресуюче погіршення клінічної картини протягом перших 2-3 днів
- Ареал інфаркту> 50% басейну судини, залучення стовбурових гангліїв
- Інфаркти в басейнах кількох судин
- Оклюзія Т-ділянки сонної артерії
- Змішання середньої лінії> 5 мм протягом перших двох днів
Ускладнення злоякісного інфаркту середньої мозкової артерії
- Вторинна церебральна ішемія ( «пенумбра») внаслідок падіння церебрального перфузійного тиску (ЦПД) при зростаючому внутрішньочерепного тиску
- «Механічна» компресія ще здорових ділянок мозку в результаті підвищення внутрішньочерепного тиску або мас-ефекту
- Дихальна недостатність і підвищена небезпека аспірації
- Порушення серцевого ритму
- Порушення регулювання кровообігу (тиск крові t або |), небезпека зменшення церебральної перфузії при артеріальній гіпотонії
- Підвищення температури ( «центральна лихоманка»)
- Ускладнення після гемікраніоектоміі:
- синдром запалого шкірного клаптя з парадоксальною дислокацією
- при занадто малих отворах краніотомії: занадто незначна експансія тканини, дислокація тканини через отвори з вторинними кровотечами і ішемією
- менінгіт, абсцес
- хронічна субдуральна гематома
- порушення циркуляції ліквору
- некроз кісткового клаптя
Лікування злоякісного інфаркту середньої мозкової артерії
Основою лікування є ранній початок інтенсивної терапії з відповідним моніторингом неврологічних функцій і параметрів кровообігу! Всі заходи, метою яких є зниження внутрішньочерепного тиску, повинні починатися до розвитку вторинних ушкоджень.
- Рання інтубація і ШВЛ для забезпечення достатньої оксигенації і запобігання аспірації при порушеннях функції ковтання
- Положення пацієнта в залежності від внутрішньочерепного тиску (ВЧД) і показників ЦПД. Піднесене положення верхньої частини тіла не можна рекомендувати як універсального, оскільки, хоча ВЧД, як правило, знижується, може знизитися також і ЦПД. Горизонтальне положення також не повинно призводити до підвищення ВЧД, зате може поліпшити перфузію; тому рішення приймається індивідуально, залежно від параметрів ВЧД / ЦПД!
- Забезпечення достатнього ЦПД (> 70 мм рт.ст.) підтриманням середнього артеріального тиску (САТ) і зниженням ВЧД
- Рання операційна декомпресія береться до уваги у пацієнтів <60 лет в течение 48 часов (терапия церебральной ишемии)
- Підтримка нормотермии, іноді короткочасна гіпотермія (протягом 72 годин, 33-34 ° С, повільне нагрівання 0,1 ° С / год внаслідок небезпеки симптому віддачі)
Метод гіпотермії в лікуванні злоякісного інфаркту середньої мозкової артерії поступається методу декомпрессионной гемікраніоектоміі - Медикаментозна терапія внутрішньочерепного тиску (манітол, гліцерин гіпертонічний розчин NaCl, Нурегhaes, трисбуфера, барбітурати) в разі кризів
- Штучну вентиляцію легенів за показаннями модифікують. Висока позитивний тиск в кінці видиху (PEEP), піковий тиск в дихальних шляхах (Pinsp) і подовження фази вдиху може негативно впливати на ВЧД і САД. Частота дихання і є її наслідком хвилинний дихальний обсяг можуть впливати на парціальний артеріальний 02-тиск, а через нього на ЦПД. Гіпервентиляція може застосовуватися для короткочасного зниження внутрішньочерепного тиску ( «кризи тиску»).
Увага: з огляду на зазвичай порушеного в ареалі інфаркту гематоенцефалічного бар'єру «теоретичне» вплив осмотерапевтіческіх препаратів виражено незначно або зовсім відсутній. Можливі також потенційно шкідливі дії (наприклад, осмотичний відтік рідини і подальше зменшення обсягу здорового півкулі зі зростанням зсуву мас), так що осмотерапевтіческіе препарати слід застосовувати з певною обережністю. Призначення барбітуратів і трисбуфера, завдяки викликаної ними вазоконстрикції, може привести до значного зменшення церебральної перфузії з явищами вторинної ішемії.
Летальність при злоякісному інфаркті середньої мозкової артерії, незважаючи на максимально консервативну терапію, становить 60-70%. Застосовуючи декомпрессионную краніектомію, можна домогтися поліпшення показників виживання і функціональних результатів терапії.