С.М. Харитина, керівник відділу імунопрофілактики ФГУ «НДІ дитячих інфекцій» Росздрава, головний позаштатний спеціаліст з вакцинопрофілактики дітей Комітету охорони здоров'я Санкт-Петербурга, професор, д-р мед. наук
Календар щеплень - інструмент, за допомогою якого вирішується проблема контролю за тими інфекціями, які не тільки становлять небезпеку для здоров'я і життя людей, а й за тими, які до теперішнього часу не мають ефективного етіотропного лікування. Чи є необхідність у введенні в календар щеплень нашої країни додаткових вакцин або зміну графіка існуючих вакцинацій?
Необхідність включення окремих вакцин до національного календаря щеплень, строки і схеми вакцинації залежать від:
- загальних рекомендацій, розроблених дорадчою групою ВООЗ по Розширеної програми імунізації;
- епідемічної ситуації в конкретній країні; вікового розподілу і тяжкості тих чи інших інфекційних захворювань;
- наявності безпечних вакцинних препаратів та їх економічної доступності;
- ефективності існуючих вакцин, тривалості поствакцинального імунітету і необхідності ревакцинаций через певні інтервали;
- вікової імунологічної характеристики, тобто здібності дітей певного віку до активної вироблення антитіл на різні вакцини;
- рівня організації охорони здоров'я.
З огляду на, що всі вищевказані моменти постійно змінюються (змінюється епідемічна ситуація, з'являються нові більш ефективні вакцини) і в той же час виявляються проблеми використовуваного календаря, всі країни досить часто переглядають календар щеплень.
Особливості національної ... вакцинації
При реалізації національного календаря використовують переважно вітчизняні вакцини, винятком є вакцина проти краснухи, яку в даний час не виробляють в Росії. Альтернативою для вітчизняних вакцин можуть служити зарубіжні препарати, що застосовуються за схемами національного календаря щеплень і оплачувані самими прищеплений.
Вакцинація може здійснюватися моно- і комбінованими препаратами, останні мають ряд переваг: зменшується кількість додаткових речовин (консервантів, стабілізаторів), які дитина отримує з кожною дозою вакцини, число ін'єкцій. На жаль, вітчизняних багатокомпонентних препаратів поки мало: вакцина кір-паротит, вакцини Бубо-кок (АКДС + гепатит В) і Бубо-М (АДС-М + гепатит В). Зарубіжні багатокомпонентні інактивовані вакцини поки не зареєстровані в нашій країні, але і в подальшому, широке їх застосування буде ускладнено через високу вартість. Тому в практиці часто використовується метод одночасного введення декількох вакцин при обов'язковому дотриманні правил: ін'єкції проводять різними шприцами в різні ділянки тіла (наприклад, в 6 місяців деякі діти отримують 3 ін'єкції - АКДС, вакцину проти гепатиту В і інактивовану поліомієлітної - замість одного комбінованого препарату) . Показано, що одномоментне введення вакцин не збільшує частоту післявакцинальних ускладнень, а специфічний імунітет виробляється з тією ж інтенсивністю, що і при їх роздільному введенні. Одночасне застосування вакцин або комбіновані препарати знижують можливість алергізації до компонентів вакцини, а також можливість розвитку толерантності.
Незважаючи на зміни в сучасному календарі щеплень в Росії, він все ж відрізняється від календаря щеплень інших розвинених країн. У ньому відсутні вакцинація проти кашлюку безклітинних вакциною кашлюку, вакцинація проти гемофільної інфекції типу B, пневмококової інфекції, вітряної віспи, не розглядається поки питання про вакцинацію дівчаток проти вірусу папіломи людини, що є причиною раку шийки матки.
Разом з тим є кілька позицій у вітчизняному календарі щеплень, зміна яких обгрунтовано.
По-перше, доцільно використання інактивованої вакцини для перших двох щеплень проти поліомієліту всім дітям, а не тільки дітям з передбачуваним імунодефіцитом. Це обумовлено тим, що при відсутності «дикого» поліомієліту поява навіть одного випадку вакциноасоційований паралітичного поліомієліту (ВАПП) - трагедія, а в нашій країні щорічно виявляється від 8 до 10 таких випадків. Причому слід підкреслити, що не завжди це діти з вираженими клінічними ознаками імунодефіциту, тобто виявити їх по якихось ознаках до вакцинації практичного лікаря не представляється можливим.
А реверсію вірусу, яка також може стати причиною ВАПП, взагалі неможливо передбачити. Тому шлях до збільшення безпеки вакцинації проти поліомієліту - у введенні поєднаного графіка, тобто спочатку використовується дві дози убитих вакцин, що гарантовано попереджає розвиток вакциноасоційований захворювань, а згодом застосовуються живі поліомієлітної вакцини. Такий поєднаний метод використовують багато країн, в яких немає поліомієліту, але які межують з державами, де поліомієліт є. У перспективі після ліквідації поліомієліту в усьому світі всі необхідні дози поліомієлітної вакцини і для вакцинації, і для реавакцінацій будуть заміщені інактивованої поліомієлітної вакциною.
По-друге, доцільно введення в календар щеплень вакцинації проти гемофільної інфекції типу B, тому що ця інфекція викликає великий спектр інвазивних захворювань (сепсис, епіглотит, гнійний менінгіт, пневмонії) і гнійних захворювань ЛОР-органів, зокрема гнійний отит. Ця вакцина застосовується у дітей з 2-3-місячного віку до 5 років. Країни, в яких використовується вакцинація проти ХІБ, знизили на 90% захворюваність гемофільних менінгітом, майже в 2-3 рази - частоту неверифікованих гнійних менінгітів, на 20% і більше - захворюваність рентгенологічно підтвердженими пневмоніями і гнійними отитами. Незважаючи на те що частота гемофільних менінгітів у нашій країні не така висока, як у багатьох інших країнах світу, важливо пам'ятати, що протікають ці менінгіти важче менінгококової, летальність їх вище, так само як і неврологічні наслідки після одужання, серед яких на одному з перших місць - глухота. Дослідження, які проводилися в деяких регіонах нашої країни, свідчать, що вакцинація проти ХІБ знижує частоту ГРЗ у дітей і тому показана часто хворіють дітям і в старшому віці. В даний час за підтримки одного з вітчизняних благодійних фондів проводяться пілотні проекти по вакцинації проти гемофільної інфекції типу B в Мурманську і Ярославлі. Поки своєї вітчизняної вакцини проти цієї інфекції у нас немає, складно говорити про впровадження подібної щеплення в календар, але важливо, щоб лікарі знали про її наявність, представляли важливість і необхідність застосування, рекомендували батькам.
У перспективі в нашому календарі щеплень повинні відбуватися й інші зміни. Однією з досить реактогенних вакцин є вакцина АКДП - за рахунок наявності в ній цельноклеточной коклюшного компонента. В даний час у всіх економічно розвинених країнах проведена заміна цельноклеточной вакцини кашлюку на безклітинну, вона входить в усі сучасні комбіновані препарати. Це обгрунтовано, так як безклітинна вакцина більш безпечна для застосування у дітей з ураженням нервової системи, судомами, вона використовується і для ревакцинації дітей шкільного віку. Необхідність ревакцинації проти коклюшу в молодшому шкільному віці або в 6 років обгрунтована епідеміологічно і імунологічно. Імунітет до коклюшу після первинного комплексу щеплень, які дитина отримує до 2 років, через 5-6 років пропадає у 50-60%, а через 8-10 років - майже у 80% щеплених, тому діти в шкільному віці починають хворіти на кашлюк. Хворіють вони, як правило, легко, але є джерелом інфекції для нещеплених маленьких дітей, а у тих інфекція протікає важко - з ураженням нервової системи, пневмоніями. У Росії зареєстрована зарубіжна безклітинна вакцина, одним з варіантів її застосування є регіональне рішення про введення ревакцинації дошкільнят або молодших школярів, як, наприклад, в Єкатеринбурзі для реалізації регіональної програми «Вакцинопрофілактика». Крім того, створена вітчизняна вакцина і повинна в найближчі роки, очевидно, з'явитися.
Одним з найбільш дискутованих питань існуючого календаря щеплень є вакцинація проти гепатиту В новонароджених дітей. Ця міра була введена в зв'язку з високою частотою "носійства" гепатиту В у молодих людей репродуктивного віку і результатами досліджень, які показали, що, в залежності від форми гепатиту В у матері, новонароджені діти інфікуються в 30-90% випадків і формують хронічний гепатит В . Єдиною мірою профілактики гепатиту В у новонароджених таких матерів є щеплення або поєднання введення імуноглобуліну та щеплення. Однак, якщо все вагітні жінки повторно обстежуються на можливе інфікування гепатитом В з використанням якісних тест-систем, можна перейти на інший варіант профілактики гепатиту В. Дітям, які народилися від жінок з гепатитом В, необхідно проводити щеплення відразу після народження, в перші години, а дітям не інфікованих матерів - пізніше, наприклад, у другому півріччі. Пізніша вакцинація проти гепатиту В має кілька переваг. Проводячи щеплення проти гепатиту В малюкам в перші 12 годин життя, педіатр не завжди може виявити патологію періоду новонародженості у дитини, і в подальшому вона стає клінічно явною і створюється думка, що щеплення винна в її появі. Насправді це не так: патологія розвивається за своїми законами, проте повністю виключити роль вакцини, як фактора, що посилює протягом фонового захворювання, неможливо. Для того щоб вакцинація була безпечною, необхідно добре знати стан здоров'я дитини: щоб врахувати всі чинники ризику і попередити їх загострення після щеплення. Але саме це дуже складно зробити в перші 12 годин життя. Тому в цей період життя вакцинація проти гепатиту В повинна проводиться тим, кому вона життєво необхідна. Іншим плюсом перенесення вакцинації з періоду новонародженості на більш старший вік для дітей, народжених жінками, які не інфікованими гепатитом В, є можливість використання комбінованих препаратів, переваги яких вже обговорювалися. Позиція противників введення двох схем імунізації в календар щеплень (в пологовому будинку прищеплювати тих, кому це епідеміологічно необхідно, а дітей, у кого такої життєвої необхідності немає, - пізніше), обумовлена досить вагомим аргументом: на сьогоднішній день до 10% досліджень, що проводяться вагітним на гепатит В, - псевдонегативну, отже, залишається загроза для дитини заразитися від матері. Вирішення цієї проблеми все-таки полягає в поліпшенні тест-систем та введення двох схем імунізації.
Зміни календаря щеплень повинні торкнутися і вакцинації БЦЖ. Це питання викликає найменше дискусій і досить чітко сформульований професором В.А. Аксеновой (головним дитячим фтизіатром МОЗ). Переважною вакциною для щеплень новонароджених стане БЦЖ-М вакцина, яку отримуватимуть в пологовому будинку і діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками, якщо при народженні у них немає ознак імунодефіциту. Вакцинація БЦЖ викликає дуже багато суперечок навіть серед фтизіатрів. Це вакцина, на яку зареєстровано ускладнень більше, ніж на будь-яку іншу, вона не захищає від інфікування туберкульозом і в багатьох країнах не входить в календарі щеплень. Але існують і дані ВООЗ, і вітчизняні дані, які підтверджують, що щеплення проти туберкульозу в країнах з інфікованістю більше 1% населення, знижують можливість розвитку генералізованих форм туберкульозу, туберкульозного менінгіту у дітей першого року життя і летальність у дітей. З огляду на несприятливу епідеміологічну ситуацію з туберкульозу в нашій країні, можна вважати дану щеплення необхідною. Перехід на більш масове застосування БЦЖ-М вакцини дозволить в кілька разів знизити частоту можливих ускладнень.
Вітчизняний календар щеплень, безумовно, повинна вдосконалюватися, щоб бути максимально ефективним і безпечним.