З розробкою кількох нових типів стентів методика езофагеального стентування отримала подальший розвиток. Ці типи стентів забезпечені антірефлюксную клапанами, внутрішнім пластиковим покриттям і нитками для захоплення. При ретельному стадіювання лікування дисфагії має важливе значення. Для реканализации злоякісних стриктур застосовують дещо не хірургічних паліативних методик, включаючи езофагеальне стентування. Іншими методиками є ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО лазерна терапія, фотодинамічна терапія, аргоно-плазмова і біполярна електрокоагуляція, ін'єкції етанолу і інтракавітарная брахітерапії. Незважаючи на те, що первісна вартість металевих стентів висока, загальна вартість цього методу лікування менше в порівнянні з іншими типами паліативної терапії, які вимагають виконання багаторазових процедур з госпіталізацією пацієнта.
Вперше ендоскопічне введення розправляються металевих спіральних стентів описав Frimberger в 1983 р (12). В даний час існує щонайменше 8 різних типів металевих стентів, як з покриттям так і без нього, деякі з них оснащені антірефлюксную клапанами (13, 14). Сучасні Саморасправляющіеся металеві стенти встановлюють з використанням систем доставки малого калібру, тому часто не виникає необхідності в попередньої дилатації. Спочатку стентування застосовували для зменшення дисфагії у хворих з неоперабельним раком стравоходу. До іншим показань належать рецидиви в зоні анастомозу і пухлини середостіння, що викликають компресію стравоходу (4, 15-37). У великих дослідженнях повідомляють про стентування в лікуванні Трахеопіщеводний свищів і перфорацій стравоходу (16, 17, 21, 28, 33, 37, 38) з ефективністю 80-100%. Стентування при свищах і / або перфорації не виключає подальше хіміотерапевтичне, променеве або хірургічне лікування. Необхідність в установці стентів великого діаметру (20-25 мм) може виникнути для адекватного закриття свищів або перфорацій у хворих, які перенесли спробу реканализации злоякісних стриктур. У цих умовах для забезпечення адекватної фіксації стента краще буде ендоскопічне введення пластикого балонного стента (Wilson - Cook).
В основному стентування застосовують при пухлинної обструкції стравоходу. Іншими показаннями є:
1. Післяопераційні рецидиви пухлини в зоні анастомозу.
2. Первинні або метастатичні пухлини середостіння, що викликають компресію стравоходу (30).
3. Трахеоезофагеальние свищі.
4. Перфорації стравоходу, зазвичай ятрогенні, що розвинулися при ендоскопії або дилатації стриктури.
5. Лікування свищів езофагогастроанастомозов (32).
6. Доброякісні стриктури стравоходу (39, 40).
Традиційними методами лікування поширеного раку стравоходу є хірургія, радіотерапія і / або хіміотерапія в комбінації зі стентуванням стравоходу. Для реканализации пухлинних стриктур стравоходу застосовують і інші технології, найбільш поширеною є лазерна терапія. Стентування стравоходу при гістологічно доведених злоякісних пухлинах має виконуватися тільки після ретельного радіологічного стадирования у випадках, коли інші лікувальні дії визнані недоцільними або виявилися неефективними.
Важливим етапом до початку лікування раку стравоходу є ретельне стадирование по TNM класифікації. Пухлини в стадіях 0, I і II вважаються потенційно виліковними хірургічним шляхом, пухлини в стадії III рідко бувають резектабельними в лікувальному сенсі, пухлини в стадії IV зазвичай є інкурабельного і неоперабельний.
Основними прогностичними факторами при раку стравоходу є глибина пухлинної інвазії стінки стравоходу і наявність лімфогенних метастазів. Основними методами первинного стадирования є КТ і ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС). Можливості КТ в диференціальної діагностики пухлин Т1 і Т2 обмежені, приблизно в 40% випадків відбувається недооцінка стадії. Точність КТ у виявленні лімфогенних метастазів коливається від 55% до 63% (41). Зазвичай ураженими вважають лімфатичні вузли більше 1 см, поддіафрагмальние лімфатичні вузли вважають ураженими, якщо їх найменший розмір більше 8 мм (42).
Точність ЕУС досягає 80-85% в Т стадіюванні і 70-75% в N стадіюванні (41). На жаль, ЕУС недостатньо інформативна в диференціальної діагностики фіброзу і запалення внаслідок перенесеної неоадьювантной терапії і наявності залишкової пухлини. При значному опухолевом стенозі проведення ЕУС неможливо. Інші діагностичні методи включають МРТ, позитрон-емісійну томографію, торакоскопію і лапароскопію. МРТ не має переваг перед КТ у визначенні резектабельності пухлини (43).
Хірургічна операція є методом вибору в лікуванні операбельного раку стравоходу, робиться в 10-30% випадків з 5-річною виживання 10-20%. На ранніх стадіях I і II при відсутності ураження лімфатичних вузлів хірургічна резекція підвищує 5-річну виживаність до 40% (45). Однак, на момент звернення більшість хворих вже знаходяться в стадіях III і IV. Були спроби поліпшити результати хірургічного лікування застосуванням неоадьювантной комбінованої хіміо-променевої терапії. Застосування комбінованого лікування призвело до деякого підвищення виживаності, проте збільшилися частота ускладнень і хірургічна летальність внаслідок токсичної дії препаратів. У нерезектабельних і інкурабельних випадках, а також при розвитку місцевих рецидивів можливе застосування деяких інших терапевтичних методик. Паліативне лікування переслідує 2 завдання: а) зменшення дисфагії; б) збільшення виживаності. З цією метою застосовують ізольовану радіотерапію або комбіновану хіміо-променеву терапію спільно з локальним лікуванням для зменшення дисфагії (46, 47). План лікування складають індивідуально, орієнтуючись на: а) стадію пухлини; б) симптоми; в) вік і загальний стан пацієнта; г) бажання пацієнта.
Існують наступні нехирургические паліативні методики.
ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО лазерна терапія
Цей метод лікування (Nd: YA6) застосовується найбільш широко, особливо при коротких стриктурах або при великому ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО компоненті пухлини. Поліпшення може бути досягнуто у 80% хворих. Як правило, виникає необхідність в повторних сеансах лікування кожні 4-8 тижнів. Однак, в рандомізованому дослідженні було встановлено, що паліативний ефект лазерної деструкції гірше, ніж металевого стентування (20). У дослідженні Gevers з співавт. (11) не було відзначено різниці в поліпшенні дисфагии між лазерною терапією, пластиковим стентуванням і металевим стентуванням. Порівняльне дослідження Konigsrainer з співавт. (36) показала лише невелику різницю в поліпшенні дисфагии та наслідки між металевим стентуванням і лазерною терапією в поєднанні з променевою терапією. Нерідкими ускладненнями лазерної терапії є перфорація пухлини і серйозне кровотеча. Загальна частота розвитку ускладнень і летальність складають від 5% до 9% (3). Комбінація зовнішнього опромінення і лазерної терапії зменшує кількість повторних сеансів лазерної терапії (48). Вважається, що лазерна терапія повинна бути методом вибору для хворих з прогнозованою низькою тривалістю життя (11).
Фотодинамічна терапія (ФДТ)
Внутрішньовенне введення порфирин фоточутливих агентів (sodium porfiler / photofrin) призводить до їх виборчому накопиченню в злоякісних тканинах, які далі можуть бути зруйновані дією лазерних променів. При цьому більш ніж у 90% хворих результати полегшення дисфагии краще, ніж при простому лазерному впливі (49-51). Зменшується і частота перфорацій, тому що не потрібна попередня дилатація. Обмеженнями ФДТ є висока вартість обладнання і поверхнева глибина проникнення променів в пухлину, що часто вимагає повторних сеансів лікування. Побічні ефекти введення фоточутливих агентів відомі, пацієнти повинні уникати впливу прямих сонячних променів.
Аргоно - плазмова або біполярна електрокоагуляція
Ці методики мають на увазі пряму коагуляцію пухлини під ендоскопічним контролем. При стриктуре стравоходу необхідна попередня дилатація, щоб коагулюючий інструмент міг бути проведений дистально в пухлину. Лікування буває ефективним більш ніж в 80% випадків (52) при частоті ускладнень близько 8% (в основному за рахунок перфорацій). Устаткування відносно дешеве, але у 26% хворих потрібні повторні сеанси лікування.
Введення чистого алкоголю в пухлину під прямим ендоскопічним контролем викликає некроз пухлини. Часто потрібне виконання попередньої дилатації. Частота розвитку ускладнень нижче, ніж при методах термічної абляції, проте висока частота розвитку ранніх рецидивів. Досвід застосування цієї методики залишається обмеженим (53-55).
Всі описані методи можуть бути використані для лікування проростання пухлини і епітеліальної гіперплазії у хворих, які перенесли стентування.
Застосовується при раку стравоходу з паліативної та лікувальною метою (57). Як правило, плоскоклітинний рак більш чутливий до зовнішнього опромінення, ніж аденокарцинома, однак протягом першого тижня лікування зазвичай настає наростання дисфагії. Може також застосовуватися і хіміотерапевтичне лікування.
Комбінована хіміопроменева терапія
Цей метод не тільки полегшує дисфагию в 90% випадків, а й дає 50% відповідь у хворих з поширеними злоякісними пухлинами (58).
Стентування стравоходу при доброякісних захворюваннях
Сучасні металеві стенти
Стенти виготовляють або з Nitinol (титано - нікелевий сплав) або з нержавіючої сталі: вони знаходяться в стислому стані всередині системи установки малого калібру (10-16 F). Nitinol володіє температурної пам'яттю, що забезпечує його расправление під дією температури тіла. Більшість стентів на проксимальному кінці має розширення для попередження дистальної міграції.
Розрізняють непокриті стенти і стенти з пластиковим внутрішнім і / або зовнішнім покриттям. Перевагою непокритих стентів є менш виражена здатність до міграції, особливо в зоні кардії. Однак, непокриті стенти більш схильні до проростання пухлиною, тому в даний час в основному застосовуються стенти з покриттям. Як правило, стенти вводять під рентгенологічним контролем, що забезпечує їх точну установку.
Розрізняють такі типи сучасних стентів:
1. Gianturco - Z стент (Cook UK ltd). Виготовлений з нержавіючої сталі з поліетиленовим покриттям і розширенням на кінцях для попередження міграції. Для стентування зони кардії розроблені типи з антірефлюксним дистальним клапаном (6, 10, 17, 21, 26).
2. Ultraflex (Boston Scientific ltd). Виготовлений з Nitinol сітки, випускається у варіантах з покриттям і без нього. Має найменшу радіальної пружністю, але найбільшою гнучкістю. Ці види стентів кращі для звивистих стриктур і стриктур верхньої третини стравоходу (18-20, 22, 33).
3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific ltd). Звужується стент, виготовлений з нержавіючого металу і покритий тільки зсередини (35). Розроблено для застосування тільки в зоні кардії, тому що його конічна форма попереджає дистальную міграцію.
4. Wallstent (Boston Sdientific ltd). Стент з розширеннями на кінцях з внутрішнім силіконовим покриттям виготовлений з нержавіючого сплаву, вплетеного в трубчасту сітку (16, 20, 22, 28).
5. Esophacoil (Kimal plc). Стент без покриття виготовлений з простої Nitinol нитки (27, 31).
6. Ferx - Ella stent (Radiologic ltd). Виготовлений з нержавіючої сталі з зовнішнім і внутрішнім поліетиленовим покриттям, забезпечений дистальним антірефлюксним клапаном (14).
7. Choo Stent (Diagmed). Виготовлений з Nitinol з поліуретановим покриттям, забезпечений прикріпленою ниткою для вилучення (40). Також розроблений варіант з внутрішнім дистальним антірефлюксним клапаном.
8. Memotherm (C.R.Bard). Плетений Nitinol стент з внутрішнім і зовнішнім PTFE покриттям (28).
9. Song стент. Модифікований Gianturco Z-стент, виготовлений з нержавіючої сталі з поліуретановим покриттям (34). Також є витягнутий варіант з прикріпленою ниткою (39).
Вартість стентів коливається від 750 до 1000 фунтів стерлінгів в залежності від довжини і виробника. Внутрішній діаметр більшості стентів складає 18-22 мм при повному расправлении, на кінцях вони мають розширення для профілактики зісковзування. У багатьох випадках немає необхідності в попередній дилатації стриктури стравоходу, тому що система для установки має невеликий діаметр. Для стентування протяжних стриктур потрібно більше одного стента, щоб забезпечити перекриття стриктури і виступання на 1 см вище і нижче зони стенозу. При дистальної або проксимальної міграції стента всередину нього може бути введений другий стент, зазвичай без покриття. В іншому варіанті можливо ендоскопічне витяг стента.
У найближчому періоді болю в грудній клітці розвиваються майже у 100% хворих (19), проте постійні болі спостерігаються менше ніж у 13% пацієнтів. Інтенсивні болі можуть розвиватися при стентування високих стриктур і при використанні стентів великого діаметру (15). Такі серйозні ускладнення, як кровотеча, перфорація, аспірація, лихоманка і свищі розвиваються у 10-20% хворих (11, 15, 17, 19). Пов'язані з процедурою летальні випадки рідкісні, хоча в одному дослідженні повідомляють про 7% смертності внаслідок кровотеч і аспірації (20). 30-денна летальність досягає 26% (34). Частота міграції непокритих стентів складає 0-3%, підвищується до 6% при стентування зони кардії (20, 24). Частота міграції покритих стентів коливається від 25% до 32%, підвищується при стентування стравоходу-шлункового переходу (13, 19, 24). Можуть виникнути показання до повторного стентування (17, 18). Покриті стенти необхідно застосовувати для закриття стравоходу-трахеальні свищів і перфорацій. Повідомляють про окремі випадки компресії трахеї після стентування стриктур верхньої третини стравоходу (68). Попередня дилатація, термічна аблация або ФДТ збільшують ризик розвитку ускладнень при стентування (69). Променева терапія також підвищує ймовірність міграції стента (70).
Повторні втручання після стентування не рідкісні. У більшості випадків показанням служить проростання пухлиною непокритих стентів (8-35%). У той же час, проростання пухлиною покритих стентів відбувається рідко (18, 20, 24). У ретроспективному дослідженні повідомляють, що рецидив дисфагии в результаті проростання пухлини розвинувся в 60% випадків, однак в більшості випадків вводили непокриті стенти (71). У половині випадків перекривання стента відбувається не внаслідок поширення пухлини, а в результаті доброякісної епітеліальної гіперплазії, зростання грануляційної тканини і фіброзу (71). Лікування рецидивного стенозу може бути виконано шляхом лазерної терапії, ФДТ, аргоно-плазмової коагуляції, ін'єкції алкоголю або рестентірованія. До іншим пізніх ускладнень відносяться кровотеча (3-10%), виразковий езофагіт (7%), перфорації або свищі (5%), поворот стента (5%), міграція стента (5%) і перелом стента (2%).
Wang з співавт. (72) встановили, що небезпечні для життя ускладнення (масивна кровотеча, свищі, перфорація, компресія трахеї) більш часто розвиваються при стентування проксимальної третини стравоходу. Застосування Ultraflex стентів супроводжується меншим числом ускладнень в порівнянні з Gianturco стентами або Wallstent.
Повідомляють про середню виживання після стентування від 77 днів до 168 днів (5,36). В одному дослідженні повідомляють про середню виживання після стентування 318 днів у хворих, яким проводилося променеве або лікарське лікування (69).
Стентування злоякісних стенозов стравоходу і доброякісних стриктур продовжує розвиватися з впровадженням новітніх антірефлюксних (13, 14), антиміграційні стентів з внутрішнім пластиковим покриттям (73) і витягають стентів (39). Більшість хворих (75-90%) після стентування повертається до нормального харчування. Спочатку передбачалося, що стентування злоякісних стенозов буде одноразовою процедурою, однак в подальшому було встановлено, що рецидиви розвиваються в 60% випадків (71) і потрібні повторні втручання. Виживання може бути підвищена застосуванням ад'ювантної хіміопроменевої терапії або внутріпросветной брахіотерапії до або після стентування, але при цьому збільшується ймовірність розвитку ускладнень, пов'язаних зі стентуванням. Необхідні подальші дослідження. Незважаючи на високу вартість розправляється металевих стентів, загальна вартість стентування менше, ніж вартість інших методів паліативної терапії, які часто пов'язані з багаторазовими втручаннями та збільшенням термінів госпіталізації (4, 21, 74). При виборі методу паліативної допомоги у хворих із злоякісними поширеними пухлинами стравоходу визначальним фактором є особистий досвід і наявність обладнання. Необхідно підкреслити, що стентування можна виконувати тільки після точного стадіювання пухлини.