Класифікація та гістологія
Історія систем класифікації «звичайних» астроцитом сповнена різних думок; за ці роки був запропонований ряд різних схем. Перша класифікація Бейлі і Кушинга складалася з 3-х ступенів, класифікація Керногана - з 4-х. З тих пір було запропоновано ще ряд триступеневої схем. В результаті цього стало досить важко орієнтуватися в тому, що вдає із себе один і той же вид пухлини (напр. Глиобластома) в різних серіях спостережень. В даний час прийнято користуватися однією з двох класифікаційних схем - ВООЗ або Дюма-Дюпор.
Класифікація астроцитом залишається суперечливою. Обставини, які треба враховувати:
1. помилки при взятті матеріалу для дослідження: в різних ділянках пухлина може мати різну ступінь злоякісності
2. дедифференцировка: з плином часу (місяців або років) пухлини мають тенденцію до озлокачествлению
3. гістологічні ознаки, що впливають на прогноз: клітинної, наявність гігантських клітин, судинна проліферація с / або без епітеліальної проліферації, некрози, псевдопалісади
4. фактори, що впливають на характер пухлини, додатково до гістологічним ознаками:
B. ступінь поширення пухлини
C. топографія: розташування пухлини, особливо щодо важливих структур
За класифікацією Керногана виділяють 4 типи пухлин (IV тип також називається мультиформною гліобластомою) виходячи з вираженості таких ознак як анаплазия, ядерний плеоморфізм, кількість мітозів і т.д. З точки зору прогнозу по цій системі виділяють тільки 2 клінічно різні групи (типи I / II і типи III / IV). Ця класифікація використовується в даний час не надто широко.
Існує кілька триступеневої схем класифікації, мало відрізняються між собою. Прикладом може бути класифікація (див. Табл. 14-6). Приблизне співвідношення її зі схемою Керногана см. Табл. 11-4.
Табл. 14-6. Типова триступенева класифікація фібрилярних астроцітних новоутворень *
Гліальна пухлина, що відрізняється від двох вищевказаних меншою клітинних і мінімальними плеоморфние змінами
* Хоча наявність некрозів є специфічною ознакою МГБ, який спостерігається часто, за класифікацією ВООЗ він не є обов'язковим атрибутом МГБ
Класифікація Св. Анни / Мейо
Система Св. Анни / Мейо або Дюма-Дюпор була створена для того, щоб подолати проблеми, пов'язані з гістологічними особливостями, і є відтворюється і прогностично важливою. Вона відноситься тільки до «звичайним» Астроцитома, тому що для пілоцітарной астроцитом не було встановлено зв'язку між ступенем і клінічним перебігом.
У класифікації Св. Анни / Мейо враховується наявність або відсутність 4-х критеріїв (див. Табл. 14-9), а ступінь визначається за кількістю наявних ознак (див. Табл. 14-10). Якщо наявність якого-небудь ознаки сумнівно, його вважають відсутнім.
· Ядерний атипізм: гіперхроматазія і / або явні зміни величини і форми
Ці ознаки зазвичай спостерігаються в певній, передбачуваною послідовності: ядерний атипізм був у всіх пухлинах II ступеня, мітотична активність спостерігалася в 92% пухлин III ступеня (і ні в одній з пухлин II ступеня), некрози і ендотеліальна проліферація зустрічалися практично тільки при IV ступеня ( вони були виявлені тільки в 8% пухлин III ступеня).
Частота пухлин різного ступеня в групі з 287 астроцитом була: I ступінь = 0,7%, II ступінь = 16%, III ступінь = 17,8%, IV ступінь = 65,5%.
Середні терміни виживання були наступними: при I ступеня - було всього 2 пацієнта (один прожив 11 років, інший був живий протягом 15 років), при II ступеня = 4 роки, при III ступеня = 1,6 років, при IV ступеня = 0 , 7 року (8,5 місяців).
Відносна частота народження астроцитом різних типів
Співвідношення (МГБ). (Анапластична астроцитома). (Астроцитоми низького ступеня злоякісності) = 5: 3: 2. Вікова максимальна частота народження збільшується в залежності від типу пухлини: 34 року при астроцитомі низького ступеня злоякісності, 41 рік при анапластіческіх астроцитомі, 53 роки при МГБ.
Астроцитоми низького ступеня злоякісності
Ці пухлини зазвичай виникають у дітей і у молодих людей. Більшість з них проявляється нападами. Є тенденція до розташування в скроневій, заднелобних і передньої тім'яної областях. Для них характерна низька ступінь многоклеточности і збереження нормальних мозкових елементів всередині пухлини. Кальцифікати зустрічаються рідко. Анаплазія і мітози відсутні. Може бути кілька збільшено кількість кровоносних судин. Остаточний характер цих пухлин не є доброякісним. Найбільш сприятливим прогностичним фактором є молодий вік. Найгірший прогноз спостерігається при течії з підвищенням ВЧД, порушенням свідомості, особистісними змінами, грубим неврологічним дефіцитом, короткою тривалістю наявності симптомів до встановлення діагнозу, наявністю КУ при нейровізуалізації.
Дедіфференціровка. основною причиною ускладнень при астроцитомі низького ступеня злоякісності є їх озлокачествление (дедифференцировка). Фібрилярні астроцитоми низького ступеня злоякісності мають тенденцію до більш швидкого озлокачествлению (швидкість збільшується в 6 разів), при виявленні у віці старше 45 років у порівнянні з більш молодим віком (див. Табл. 14-11).
Табл. 14-11. Швидкість дедіфференціровкі астроцитом низького ступеня злоякісності
До них відносяться анапластические астроцитоми (АПА) і мультиформні гліобластоми (МГБ). Хоча вони обидві є «злоякісними», між ними є істотні відмінності. Серед 1265 пацієнтів із злоякісними Астроцитома середній вік хворих з АПА був 46 років, а з МГБ - 56 років. Середня тривалість симптоматики до операції: МГБ - 5,4 місяця; АПА - 15,7 місяців. Злоякісні астроцитоми можуть трансформуватися з астроцитом низького ступеня злоякісності шляхом дедіфференціровкі, але вони можуть виникати і заново.
Найбільш часта первинна мозкова пухлина; також є найбільш злоякісним видом астроцитоми.
Гістологічні ознаки МГБ (не обов'язково, щоб були всі з них; цей перелік не відповідає жодній із стандартних схем, наведених вище):
· Гемістоцітние астроцити
· Новоутворення судин з проліферацією ендотелію
· Зони некрозів
· Освіту псевдопалісадов навколо некрозів
МГБ рідко зустрічається в ЗЧЯ і в цих випадках часто є арахноідальнимі диссеминацию супратенторіальні МГБ (це є аргументом для проведення опромінення всім пацієнтам з МГБ ЗЧЯ).
Окремі патологоанатомічні ознаки
Гемістоцітние астроцити зустрічаються тільки в гемістоцітних астроцитомі і МГБ.
Забарвлення на гліальних фібрилярний кислотний протеїн (ГФКП) є позитивною для більшості астроцитом (проте, деякі погано диференційовані пухлини і гемістоцітние астроцитоми можуть не забарвлюватися, тому що для позитивної забарвлення необхідна наявність фібрилярних астроцитів).
У гліома можуть бути кісти, що утворилися в результаті некрозу або взагалі не пов'язані з ним. Рідина, яку аспирируют з кісти, відрізняється від ЦСР тим, що вона зазвичай ксантохромная і згортається після аспірації (на відміну, напр. Від рідини при хронічній СДГ). Хоча кісти можуть утворюватися і при злоякісних гліома, найчастіше вони спостерігаються при пілоцітарной астроцитомі.
Нейрорентгенологіческая класифікація і знахідки
Класифікація по КТ і МРТ
Поділ гліом на підставі даних КТ і МРТ є неточним, але його можна використовувати для попередньої їх оцінки (див. Табл. 14-12). Це нейрорентгенологіческая класифікація не може бути застосована у дітей.