Ангіографічна семіотика травми артерій
Проведена робота дозволила виявити і деталізувати такі види пошкодження артерій: помилкова артеріальна аневризма або пульсуюча гематома, артеріо-венозний сполучення, оклюзія артерії, гематома м'яких тканин, повний поперечний відрив артерії, диссекція інтими.
Пульсуючі гематоми і помилкові аневризми
Пульсуючі гематоми і помилкові аневризми утворюються при пошкодженні всіх верств судинної стінки в результаті поранення або закритої травми. Клінічно такі освіти проявляються припухлістю, пульсацією і систолічним шумом, що нерідко супроводжується больовим синдромом. Освіта пульсуючою гематоми або помилкової аневризми може супроводжуватися ішемічними розладами за рахунок здавлення прилеглої поруч магістральної артерії. Вони можуть бути різних розмірів і конфігурації, і представлені на ангиограммах екстравазацією контрастної речовини за межі судинного русла. Наявність турбулентного кровотоку в пульсуючою гематоми і помилкової аневризмі є фактором ризику тромбоемболічних ускладнень.
Артеріовенозні соустя виникають при одночасному порушенні цілісності судинної стінки артерії і прилеглої до неї вени. При артеріовенозних сполучення відбувається контрастування вен в ранню артеріальну фазу. Артеріовенозні соустя можуть поєднуватися з пульсуючими гематомами і помилковими аневризмами.
При закритих пошкодженнях внаслідок особливостей механізму травми (забій, здавлення, розтрощення або перерозтягнення) спостерігаються такі зміни судин: контузія стінки з її розривом, освіту внутрішньосудинної гематоми, відшарування інтими. Субінтімальная гематома може продовжити відшарування інтими. Триваюче відшарування інтими призводить до того, що її фрагменти флотіруют в просвіті судини, посилюючи відшарування і збільшуючи перешкоду кровотоку з кожним пульсовим поштовхом. Процес закінчується тромбозом артерії. На ангиограммах оклюзія артерії характеризується тим, що нормальне, чітке контрастування артеріального русла закінчується проксимальної куксою.
Гематоми м'яких тканин
Гематоми м'яких тканин при травмі артерій, на відміну від пульсуючих гематом "вимкнені" з кровотоку, тому при ангіографічної дослідженні не візуалізуються і можуть бути визначені за непрямими ознаками. Здавлення магістральної артерії гематомою характеризується поступовим «зникненням» контрастної речовини або різким звуженням просвіту судини. Дрібні гілки вище і нижче місця здавлення спазмовані. Гематома великих розмірів, прилегла до магістральної артерії, так само як і пульсуюча гематома може привести до ішемічних порушень.
Повний поперечний відрив артерії
Розриву піддаються, найчастіше, підколінної, плечова, стегнова і пахвова артерії. Механізм розриву артерій при закритій травмі полягає в тому, що стінка артерії притискають до твердої підкладці, до кістки або натягнутою зв'язці. У походження розривів важлива роль належить гідравлічному впливу крові. При впливі ударної навантаження на артерію заповнену кров'ю, відбувається різкий стрибок тиску. Ангіографічна картина повного поперечного розриву представлена виходом контрастної речовини за межі пошкодженої судини з утворенням гігантської пульсуючою гематоми, відсутністю контрастування дистального русла, зміщенням розірваної артерії в проксимальному напрямку.
При закритій травмі розрив інтими спостерігається частіше, ніж адвентиции. Це пов'язано з тим, що внутрішні оболонки артерії більш тонкі і податливі і не витримують навантаження при перерозтяганні і деформації. Результатом цього може бути розрив і відшарування інтими. Нерідко подібна травма судин є результатом пошкоджень опорно-рухового апарату, таких як переломи або вивихи суглобів, при цьому судини піддаються розтягуванню в результаті дислокації. До типових випадків розриву інтими внаслідок закритої травми при суїцидальної спроби є поперечний надрив внутрішньої оболонки загальної сонної артерії (при повішення). Відшарування інтими при ангіографічної дослідженні виявляється по наявності додаткової структури в просвіті судини, пристеночной затримки контрастної речовини.
Рентгеноендоваскулярна хірургія при травмі артерій
Ендоваскулярні методи лікування давно використовуються при лікуванні багатьох захворювань. При травмі артерій вони використовуються невиправдано рідко. Пошкодження артерій в пізньому посттравматичному періоді нерідко ускладнюється повторними масивними кровотечами, інфікуванням рани, все це може протікати на тлі пошкодження інших органів і тканин, утяжеляющих загальний стан хворого. Важка поєднана травма, яка погіршує загальний стан хворого, робить несприятливих результат відкритих хірургічних втручань, підвищує частоту ускладнень і летальних випадків. Тривале кровотеча при ушкодженні навіть дрібних гілок призводить до масивної крововтрати. У зв'язку з цим, ендоваскулярні втручання при травмі артерій, є одним з методів лікування даної групи хворих.
Показанням до проведення ендоваскулярних втручань з'явилися пульсуючі гематоми, помилкові аневризми, артеріовенозні соустя, диссекція інтими, виявлені при ангіографічної дослідженні. Залежно від отриманих даних і локалізації пошкодженої артерії, використовувалися два основні методи ендоваскулярних операцій: емболізація пошкодженої артерії або її стентування. В процесі проведення ендоваскулярної операції переслідувалися дві мети: зупинка кровотечі і збереження прохідності артеріального русла. Втручання завжди закінчувалися контрольної ангиографией для оцінки ефективності проведеної ендоваскулярної операції.
За даними ангіографічної дослідження 32 хворим були виконані різні ендоваскулярні операції. 27 хворим була виконана емболізація пошкоджених артерій, 4 хворим - стентування, одному хворому було встановлено стент - графт.
Артерії, які зазнали ендоваскулярних втручань
Локалізація пошкоджених артерій
Емболізація при травмі артерій
Метод рентгеноендоваскулярної оклюзії може бути використаний тільки стосовно до артерій кінцевого типу, а саме гілки внутрішньої клубової артерії, глибокої артерії стегна, подкрильцовой артерії. Необхідно пам'ятати, що емболізація може бути застосована тільки в тих судинах, якими можна пожертвувати без ризику розвитку ішемічних ускладнень. Стабільність катетера в судині є важливою вимогою до виконання емболізації, здатним значно знизити відсоток ускладнень. Відповідно до загальних рекомендацій по емболізації, процедура виконується під рентгеноскопічним контролем. Емболізація припиняється при досягненні стагнації кровотоку, поява рефлюксу контрастної речовини не допускається. Слід зазначити що, незважаючи на те, що транскатетерна емболізація обмежена певними випадками пошкодження магістральних артерій, вона є життєзберігаючий, ефективним і безпечним втручанням. Відбір пацієнтів повинен проводитися з певною обережністю і при повному взаєморозумінні та злагоді між хірургічної бригадою і бригадою інтервенційних радіологів, а саме втручання повинно виконуватися тільки досвідченими фахівцями з метою зниження ризику розвитку операційних ускладнень.
Стентування при травмі артерій
Поранення стінки великої магістральної артерії є протипоказанням до її емболізації, так як розраховувати на компенсаторні можливості колатерального кровотоку сумнівно і є велика небезпека виникнення стійкої постемболіческая ішемії з наступним некрозом тканин.
Стентування при травмі артерій дозволяє не тільки зупинити кровотечу, але і зберегти кровотік в пошкодженій артерії. Стенти ефективні і при диссекции інтими, при розкритті вони притискають інтиму до стінки артерії, відновлюючи просвіт судини. У той же час, стент не має покриття, перебуваючи в умовах високошвидкісного кровотоку, не здатний осадити на своїй поверхні формені елементи крові, осередки стента залишаючись відкритими не здатні роз'єднати артеріовенозне сполучення, ізолювати пульсуючу гематому або порожнину помилкової аневризми від просвіту магістральної артерії.
Головною особливістю стент-графтов є наявність герметичного і пористого шару з полімеру, який будучи укріпленим на поверхні металевого каркаса стента, здатний ізолювати основний просвіт судини. Установка стент-графтов в артерію дозволяє роз'єднати артеріовенозне сполучення, вимкнути з кровотоку пульсуючу гематому, помилкову аневризму, що сформувалися в результаті поранення всіх шарів стінки магістральної артерії і зберегти просвіт судини.
Ендоваскулярне лікування при ятрогенної травми артерій
Впровадження в повсякденну хірургічну практику нових систем для остеосинтезу, мініінвазивних ендоваскулярних технологій призвело до появи раніше не зустрічалися ускладнень.
Однією з найбільш частих причин пошкодження артерій є лікувально-діагностичні маніпуляції, що виконуються через стегнову артерію. Під час проведення катетера або пункції артерії через атеросклеротичної бляшки може статися її відрив з подальшою емболізація дистальних відділів артерії. Пункція і катетеризація артерії, особливо ураженої атеросклерозом, може привести до ослойке інтими, її завороту, що може стати причиною ятрогенного тромбозу. Іноді після таких маніпуляцій утворюється пульсуюча гематома стегнової артерії.
При проведенні балонної дилатації тиск, який чиниться на стінку артерії балоном істотно. Воно може виявитися ще більше при дилатації артерії ураженої атеросклерозом. У такій ситуації може статися розрив не тільки інтим, але і всіх інших верств судинної стінки. Пошкодження всіх верств артеріальної стінки призводить до утворення пульсуючого гематоми, а в подальшому - помилкової аневризми.
З 32 хворих, яким були виконані ендоваскулярні операції, 9 пацієнтів були з ятрогенной травмою. З них 6 хворих отримали пошкодження артерії в результаті проведення остеосинтезу, 1 хворий - після ангіографічної діагностики, 1 - після балонної ангіопластики, 1 пацієнтка після накладення джгута на праву плечову артерію.
Ускладнення і невдачі при ендоваскулярних втручань
При проведенні ендоваскулярних операцій ускладнення відзначені в 3 спостереженнях з 32. В одному спостереженні стався відрив дистального кінця катетера при емболізації верхньої сідничної артерії. Це не призвело до будь-яких порушень кровопостачання тазових органів, так як фрагмент катетера стійко позиціонувався в емболізірованного посудині. У двох спостереженнях мета операції не була досягнута, або була досягнута частково. При стентування помилкової аневризми її не вдалося вимкнути з кровотоку, що вимагало проведення відкритої хірургічної операції стегнової-підколінного шунтування протезом Гортекс. В іншому спостереженні, при емболізації артеріо-венозного співустя його не вдалося роз'єднати, але відбулося уповільнення кровотоку через артеріо-венозну фістулу, що сприяло поліпшенню кровопостачання верхньої кінцівки.
Таким чином, розроблена нами ангіографічна семіотика дозволила виявити і деталізувати такі види пошкодження артерій: помилкова артеріальна аневризма, пульсуюча гематома, артеріо-венозний сполучення, оклюзія артерії, гематома м'яких тканин, повний поперечний відрив артерії, диссекція інтими. Розроблена тактика ендоваскулярного лікування при травмі артерій, що застосовується в НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського, дозволила отримати хороші результати в 91% спостережень.
1. Ангіографічна діагностика є одним з достовірних методів дослідження при травмі артерій, дозволяє уточнити локалізацію пошкодженої судини і намітити подальшу тактику хірургічного лікування.
2. Розроблена ангіографічна семіотика дозволяє уточнити наступні види пошкодження артерій - пульсуюча гематома і помилкова аневризма (40%), оклюзія артерії (28%), гематома м'яких тканин (7%), артеріовенозне сполучення (9%), повний поперечний розрив артерії (1 , 5%), диссекція інтими (0,9%), в (13,6%) досліджень ангіографічних ознак травми артерій не виявлено.
3. Пульсуючі гематоми і артеріовенозні соустя частіше виникають при пораненнях артерій (49%) і ятрогенних пошкодженнях (67%), останні переважно виникають в результаті травмування артерій гострими предметами (спиці, шурупи, пункцій голки). Оклюзія артерій зустрічається частіше при закритій травмі (35%).
4. Метод рентгеноендоваскулярної оклюзії може бути використаний для емболізації артерій кінцевого типу. Поранення стінки великої магістральної артерії є протипоказанням до її емболізації.
5. Установка стент-графтов в артерію ефективна для виключення з кровотоку пульсуючою гематоми, помилкової аневризми і роз'єднання артеріовенозного соустья.
6. Ендоваскулярні методи лікування ефективні при травмі артерій, переважні при важкої поєднаної травми і важкому соматичному стані хворого.
7. Стент не здатний роз'єднати артеріовенозне сполучення, ізолювати пульсуючу гематому або порожнину помилкової аневризми від просвіту магістральної артерії.
8. Профілактика ускладнень при проведенні ендоваскулярних втручань повинна ґрунтуватися на оцінці стану артеріального русла і можливості технічного забезпечення.
1. Метод ендоваскулярної емболізації є одним з методів лікування при пораненні вертебральной артерії в кістковому каналі. Однак, тільки проксимальная емболізація вертебральной артерії може виявитися недостатньою внаслідок можливого в