топографічна анатомія
Окологлоточное або парафарінгеального простір (spatium peripharyngeum) розташовується ззаду і збоку від глотки. У ньому розрізняють бічний відділ - spatium lateropharyngeum (його називають власне парафарінгеального або навкологлотковим) і задній відділ - spatium retropharyngeum (його називають ретрофарінгеальний або позаду глоткових простором). Кордон між ними утворює сполучнотканинний листок, натягнутий між предпозвоночной фасцією і власної фасцією глотки - aponeurosis pharyngopraevertebralis. Власне парафарінгеального простір має такі кордони (рис. 70): внутрішня - стінка глотки із покриває її фасцією, м'язи, що піднімають і натягує м'яке піднебіння; зовнішня - глибокий листок капсули привушної слинної залози і медійна крилоподібні м'яз (m. pterygoideus medialis); верхня - підстава черепа; нижня - m. hyoglossus; передня - межкриловідная, щечно-глоткова фасція і латеральний крилоподібний м'яз (m. pterygoideus lateralis); задня - глоткової-предпоззоночний апоневроз. До парафарінгеального простору медіально примикає піднебінна мигдалина, латерально - глотковий відросток привушної слинної залози (в проміжку між внутрішньою крилоподібні м'язом і шиловидним відростком). На цій ділянці спостерігається витончення, а іноді і дефект капсули привушної залози. За латеральної кордоні парафарінгеального простору, ближче до предпозвоноч-ної фасції, розташовуються судини і нерви. Найбільш латеральне положення займає внутрішня яремна вена. Досередини від неї проходить внутрішня сонна артерія, а також нерви: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасції - truncus sympathicus. Тут же розташовується верхня група глибоких шийних лімфатичних вузлів. У передньому відділі парафарінгеального простору знаходяться гілки висхідній піднебінної артерії з однойменними венами.
Основні джерела і шляхи проникнення інфекції
Вогнища тонзиллогенной інфекції, інфіковані рани стінки глотки. Вторинне ураження в результаті поширення інфекції з крилоподібні-щелепного простору, піднижньощелепної і околоушно-жувальної областей.
Характерні місцеві ознаки абсцесу, флегмони окологлоточного простору
Скарги на біль при ковтанні, різко утруднює або виключає прийом їжі, рідини, проковтування слини.
Об'єктивно. Помірно виражена припухлість тканин верхнезадней відділу піднижньощелепної області. Шкірні покриви звичайного забарвлення. При глибокої пальпації під кутом нижньої щелепи визначається інфільтрат, тиск на який викликає біль. Може бути помірне обмеження відкривання рота за рахунок запальної контрактури медіальної крилоподібні м'язи. Бокова стінка глотки зміщена до середньої лінії ( «випинається»), що покриває її слизова оболонка гіперемована.
Шляхи подальшого поширення інфекції
У піхві основного судинно-нервового пучка шиї і далі по периваскулярной клітковині в переднє середостіння; уздовж бічної і задньої стінок глотки в заднє середостіння; в під'язикову і поднижнечелюстную області.
Методика операції розтину флегмони окологлоточного простору
Абсцеси окологлоточного простору часто є тонзіллогенной або їх виникнення пов'язане з пораненням стінки глотки і впровадженням в неї чужорідного тіла. У зв'язку з обмеженістю запального процесу і локалізацією в підслизовому шарі операція по їх дренування частіше виконується доступом з боку глотки із залученням ЛОР-спеціаліста. При одонтогенних запальних процесах зазвичай має місце вторинне ураження окологлоточного простору в результаті поширення інфекції із сусідніх анатомічних областей, т. Е. Інфекційно-запальний процес носить розлитої (флегмонозний) характер. Зовнішній поднижнечелюстной оперативний доступ дозволяє в таких випадках здійснити гарне дренування не тільки окологлоточного простору, але і уражених суміжних областей. При флегмоні окологлоточного простору (рис. 71, А):
- розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 4-5 см уздовж краю нижньої щелепи, відступивши від нього донизу на 2 см (рис. 71, Б, В).
- відшарування верхнього краю рани від підшкірної шийної м'язи (m. Platysma) і покриває її поверхневій фасції шиї (fascia colli superficialis) за допомогою кровоспинний затиску, куперовских ножиць або марлевого тампона до появи в рані краю нижньої щелепи (рис. 71, Г). При цьому разом з подкожножировой клітковиною зміщується вгору і крайова гілка лицьового нерва.- перетин підшкірної м'язи шиї (m. Platysma) в місці прикріплення її до краю нижньої щелепи (рис. 71, Д). Гемостаз (може знадобитися перев'язка лицьовій вени, а в тих випадках, коли для ревізії поднижнечелюстного простору необхідно продовжити розріз тканин наперед, розкрити капсулу подніжнечелюстноі слинної залози, - лицьової артерії), відведення верхнього полюса піднижньощелепної слинної залози від краю нижньої щелепи донизу (рис. 71 , Е).
- розтин гнійно-запального вогнища в навкологлотковому просторі рас-листкове, клітковини уздовж внутренне.і поверхні внутрішньої крилоподібні м'язи (m. Pterygoideus medial is) за допомогою кровоспинний затиску, евакуація гною (рис. 71, Ж, З).
- остаточний гемостаз. - введення через операційну рану в окологлоточное простір стрічкового або трубчастого дренажу (рис. 71, І, К).
- накладення асептичної ватномарлевой пов'язки з гіпертонічним розчином, антисептиками, а при використанні трубчастого дренажу - підключення його до апарату, сістемеобеспечівающей можливість діалізу і вакуумного дренування рани без зняття пов'язки.
Основні джерела і шляхи проникнення інфекції
Інфіковані рани задній, бічний стінки глотки (часто з впровадженням інород-них тіл), в результаті поширення гнійно-запального процесу по протягу з глоткової або піднебінних мигдалин.
Характерні місцеві ознаки абсцесу стінки глотки
Скарги на біль в горлі при ковтанні, особливо, при ковтанні слини і, так званої, порожній глотці.
Об'єктивно. Може спостерігатися слинотеча з рота в зв'язку з порушенням природного процесу проковтування слини. Бтотаніе ускладнене або неможливе, у вре-мя ковтання напружуються м'язи дна порожнини рота і шиї. При огляді глотки з використанням лобного рефлектора або ларингоскопа виявляється «випинання» в області задньої або бічної стінки глотки. Слизова оболонка над «випинанням» гіперемована, набрякла. У центрі «випинання» може виявлятися порушення цілісності епітеліального покриву слизової оболонки, як результат травми стінки глотки, що передувала виникненню абсцесу, а іноді і стирчить чужорідне тіло (наприклад, рибна кістка).
Шляхи подальшого поширення інфекції
При абсцесі стінки глотки найбільш ймовірно поширення інфекційно-запального процесу на клітковину окологлоточного простору (spatium peripharyngeum), а далі вздовж стравоходу - в заднє середостіння і по периваскулярной клітковині основного судинно-нервового пучка шиї - в переднє середостіння (рис. 72).
Методика операції розтину абсцесу стінки глотки
Розтин абсцесу стінки глотки виробляють внутрішньоротовим доступом, використовуючи для освітлення операційного поля лобовий рефлектор або ларингоскоп.
1. Знеболювання - місцева поєднана аплікаційна і інфільтраційна анестезія на тлі премедикації (аплікаційна анестезія 1-2% -м розчином дикаїну слизової оболонки зіва, кореня язика і стінки глотки необхідна для придушення блювотного рефлексу) або інгаляційний ендотрахеальний наркоз.
2. Висвітлюючи операційне поле за допомогою лобного рефлектора або ларингоскопа, проводять вертикальний розріз слизової оболонки через центр запального інфільтрату на глибину не більше 2-3 мм, щоб уникнути пошкодження кровоносних судин стінки глотки (для цього лезо скальпеля обгортають декількома шарами марлі таким чином, щоб вільним залишався кінець леза довжиною близько 3 мм).
3. За допомогою кровоспинний затиску тупо розсовують краю рани і, расслаівая клітковину, просуваються до центру гнійно-запального вогнища, розкривають його, евакуюють гній. Дренажі не використовують через погану фіксації їх в рані.
Джерела і шляхи проникнення інфекції
Інфіковані рани задньої стінки глотки (часто з впровадженням сторонніх тіл), вторинне ураження в результаті поширення інфекційно-запального процесу по протягу з сусідніх анатомічних областей (бічного окологлоточного простору, перітонзіллярний клетчаточного простору), а також при поширенні інфекції лімфогенним шляхом в заглоткові лімфатичні вузли ( nodi lymphatici retropharyngeales).
Характерні місцеві ознаки флегмони позадіглоточного простору
Скарги на біль в горлі при ковтанні, що підсилюється при розгинанні шиї, кашлі, повороті голови.
Об'єктивно. Положення хворого часто вимушене - голова нахилена вперед. Через неможливість ковтання, слина витікає з рота. Тиск на гортань і зміщення її в бічних напрямках викликає біль. При вторинному ураженні позадіглоточного простору в результаті поширення інфекційно-воспалітёльного процесу з суміжних анатомічних областей з'являються додаткові симптоми, характерні для запального процесу відповідної локалізації. Наприклад, при флегмоні бокового окологлоточного простору - наявність глибоко розташованого інфільтрату у верхній частині бічного відділу шиї, пальпація якого викликає біль. При огляді глотки з використанням ларингоскопа виявляється деформація її задньої стінки і звуження просвіту за рахунок відмежованою (при абсцесі) або «розлитої» припухлості (при флегмоні позадіглоточного простору). Слизова оболонка гіперемована.
Шляхи подальшого поширення інфекції
Так як spatium retropharyngeum не є замкнутим клетчаточним простором, при флегмоні позадіглоточного простору найбільш небезпечним ускладненням є розвиток заднього медіастиніту в результаті поширення гнійно-запального процесу вздовж стравоходу.
Методика операції розтину флегмони позадіглоточного простору
При локалізації запального вогнища в позадіглоточном просторі (рис. 73, А):
- знеболювання - наркоз інгаляційний ендотрахеальний.
- для розкриття ізольованою флегмони позадіглоточного простору при-змінюється зовнішній доступ. Розріз шкіри довжиною 5-6 см проводять уздовж перед-нього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза відповідної сторони від верхнього краю щитовидного хряща вниз (рис. 73, Б, В).
- пошарово розсікають на всю довжину шкірної рани подкожножировую клітковину, поверхневу фасцію шиї (fascia colli seperficialis) (рис. 73, г, д), другу і третю фасції шиї, що утворюють піхви для m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus, m. sternothyroideus (рис. 73, Е).
- тупо расслаівая кровоспинну зажимом клітковину і відводячи її гачками в сторони, оголюють поверхню париетального листка четвертої фасції шиї (fascia endocervicalis).
- надсекают протягом 4-5 мм паріетальний листок fascia endocervicalis, а потім, підвівши через цей розріз під неї кровоспинний затиск, під контролем зору розтинають фасціальний листок над розведеними браншамі затиску на всьому протязі рани (рис. 73, Ж, З).
- відсувають гачком m. slernocleidomastoideus в латеральному напрямку, зміщують вкінці судинно-нервовий пучок шиї (a. carotis communts, v. jugularis interna, n. vagus). Трахею разом зі щитовидною залозою відсувають в медіальному напрямку, після чого, тупо расслаівая навколостравоходну і ретровісцеральную клітковину корнцангом, розкривають гнійно-запальний осередок, евакуюють гній (рис. 73, І). - з метою створення кращих умов для дренування гнійно-запального вогнища операцію можна завершити відсіканням медіальної ніжки m. sternocleidomastoideus від місця прикріплення її до грудино-ключично зчленування, як це рекомендує Н.А. Груздєв.
- після остаточного гемостазу в позадічелюстной простір вводять трубчасті дренажі з еластичної пластмаси, що підключаються до того чи іншого пристрою, що дозволяє здійснювати тривалий активну (вакуумне) дренування spatium retroviscerale, промивати його антисептичними розчинами, вводити лікарські препарати (рис. 73, К), накладення асептичної ватно-марлевої пов'язки.