від "" _____________ 19___ р
(Гідравлічного, пневматичного, комбінованого)
випробування на міцність, перевірки на герметичність і видалення ______________ після
випробування трубопроводу або змонтованого в обсязі пускового комплексу обладнання КС, НПС, СПЗГ, ГРС, УЗРГ і ін.
Складено комісією, призначеної наказом ________________________________________
____________________ від "" ___________ 19___ р в складі:
(Посада, організація, прізвище, ініціали)
Члени комісії: _______________________________________________
в тому, що "" ____________ 19___ р проведено _______________________________________
випробування на міцність _____________________________________________________________
(Трубопроводу, вузла, блоку і ін.)
(Ділянці від км _______________ ПК ____________________
до км ___________ ПК ____________ загальною протяжністю __________ м,
________________, відповідно до вимог СНиП
_____________________________, проекту ____________________________, спеціальної інструкції, погодженої та затвердженої "" _________ 19___ р в установленому порядку. Випробування на міцність виконано при тиску в нижній точці ______________ МПа (кгс / см 2), у верхній точці __________________ МПа (кгс / см 2).
Час витримки під випробувальним тиском склало _________________ ч.
Протягом випробування тиск вимірювався технічними манометрами №№ ____________ або дистанційними приладами №№ _______________, самописними манометрами №№ _______________, опломбованими, що мають паспорта, клас точності приладів ______________________ зі шкалою тиску __________________________
(Не нижче I) (не менше 4/3 від
__________________, перевіреними госповерітелем ____________________
Висновок комісії: __________________________________________
(Вказати результат випробування)
Після завершення випробування на міцність зроблена перевірка на герметичність тиском Рраб.макс. _________________ МПа (кгс / см 2) протягом _____________ год на __________________________________________________________________________________
(Ділянці від км ________ ПК ________
до км ____________ ПК ___________ загальною протяжністю ___________ м
________________________________ відповідно до вимог СНиП
________________________________, проекту _________________________,
спеціальної інструкції, погодженої та затвердженої "" _____________19___ р в установленому порядку.
Протягом перевірки на герметичність тиск вимірювався технічними манометрами №№ _____________________ або дистанційними приладами №№ _____________, самописними манометрами №№ _____________, опломбованими, що мають паспорта, клас точності приладів __________________ зі шкалою розподілу ______________________
(Не нижче 1-го) (не менше 4/3 від
_______________, перевіреними госповерітелем ______________________
Висновок комісії: __________________________________________
перевірки на герметичність)
Видалення _______________ після випробування ______________________
(Води та ін.) (Трубопроводу, вузла,
__________________________ на ______________________________________
блоку і ін.) (ділянці км / ПК _________ до км / ПК ___
____________ загальною протяжністю _____________ м, майданчику _______)
проведено відповідно до вимог СНиП ______________________, проекту _______________, спеціальної інструкції, погодженої та затвердженої "" ______________ 19___ р в установленому порядку шляхом __________________________________________________________________________________
(Пропуску поршня-роздільника, продувки повітрям, газом,
________________________. При цьому були застосовані поршні-розділювачі зливу самопливом і т.д.)
_____________________ в кількості ___________ шт.
(Вказати тип поршня)
Видалення ______________ проводилося до ________________________
(Води та ін.) (Виходу чистого повітря,
газу, припинення виходу води)
Висновок комісії: _________________________________________
(Вказати результат видалення води і ін.
після випробування, які подальші роботи дозволяється проводити)
Голова комісії ___________________ _____________ ______________
(Прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
Члени комісії: ____________________ _____________ ______________
(Прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
____________________ _____________ ______________
(Прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
____________________ _____________ ______________
(Прізвище, ініціали) (підпис) (дата)