В даний час основними методами лікування ТПН є хронічний (регулярний, що підтримує) гемодіаліз і трансплантація нирки. Менше поширення отримали перитонеальний діаліз і порівняно недавно створені гемофільтрація і гемосорбція, місце яких в інтегральної системі допомоги хворим з ТПН ще остаточно не визначено.
Історія методу хронічного гемодіалізу налічує трохи більше 20 років, хоча спроби лікування хворих з термінальною уремією екстракорпоральним очищенням крові робилися з 1949 р (J. Merrill), т. Е. Незабаром після того, як "штучна нирка" була використана для лікування хворих з ОПН. Однак ці спроби були успішними лише в осіб із загостреннями хронічних захворювань нирок, у яких після декількох процедур гемодіалізу можна було продовжити консервативну терапію. Основною перешкодою для багаторазового застосування "штучної нирки" у хворих з хронічною нирковою недостатністю була відсутність простого способу з'єднання хворого з апаратом. Проведення гемодіалізів по системі вена-вена з 2-3 разової в тиждень катетеризацією судин, як це практикувалося у хворих з гострою недостатністю, які потребують обмеженій кількості процедур, неминуче призводило до розвитку ускладнень (гематоми, флебіти, тромбози) і після 6-10 сеансів подальше лікування ставало практично неможливим.
У 1959 р Т. O'Brien і співавт. вперше у хворих з гострою нирковою недостатністю використовували полівінілові канюлі, які імплантувалися в променеву артерію і антекубітальную вену і залишалися там до кінця лікування. Канюлі нейлоновим соединителем були пов'язані з триходовим краном, за допомогою якого кожні 2 ч вводилася суміш гепарину з фізіологічним розчином хлориду натрію. Використання постійних канюль рятувало від хірургічних маніпуляцій перед кожною процедурою. Рік по тому W. Quinton і співавт. (1960) застосували для цієї мети тефлонові канюлі і тефлоновий артеріовенозних шунт. Надалі деякі частини тефлонового шунта були замінені сіластіковие. Середня тривалість функціонування такого шунта складала 10½ міс [Quinton W. et al. Тисячу дев'ятсот шістьдесят-один]. Таким чином, була радикально вирішена проблема багаторазового з'єднання хворого з апаратом "штучна нирка", що дало поштовх до широкого поширення методу хронічного гемодіалізу.
Метод гемодіалізу заснований на дифузії з крові через напівпроникну мембрану сечовини, креатиніну, сечової кислоти, електролітів та інших речовин, що затримуються в крові при уремії. Вперше видалення за допомогою діалізу із крові тварин речовин, здатних дифундувати через напівпроникну мембрану, було вироблено J. Abel і співавт. в 1913 р а Н. Nechles (1923) намагався підтримувати за допомогою гемодіалізу життя бінефректомірованних собак. Перший гемодіаліз у хворого з гострою нирковою недостатністю шляхом використання сконструйованого гемодіалізатор, названого "штучна нирка", провели в 1943 р W. Kolff і Н. Berk.
В даний час відомо багато десятків моделей апаратів "штучна нирка", однак принцип, покладений в основу конструкції W. Kolff, практично не змінився.
відбір хворих
Приблизно 60-70% хворих з ТПН є придатними кандидатами для лікування гемодіалізом. При відборі в першу чергу беруться до уваги медичні показання, однак вельми важливими є такі критерії, як емоційна стійкість хворих, готовність співпрацювати з медичним персоналом, здатність до реабілітації.
Безперечно не підходять для лікування хворі із злоякісними новоутвореннями і множинними метастазами, різними захворюваннями центральної нервової системи, що супроводжуються паралічами, ахалазії, які страждають психічними розладами, недоумством і ін.
Разом з тим багато критерії відбору, сформульовані на початку ери гемодіалізу, втратили своє визначальне значення. Раніше вважалося, що основними кандидатами на лікування гемодіалізом є особи не старше 45 років з врівноваженою психікою, повільно прогресуючим погіршенням функції нирок, без важкої гіпертонії і викликаних нею ускладнень і, нарешті, хворі, у яких ураження нирок не стало наслідком системного захворювання.
Більшість з цих положень в даний час справедливо переглянуто. За сучасними уявленнями, вік хворих не є фактором, суворо лімітуючим можливість лікування. Про це свідчать дані доповідей Європейської асоціації діалізу і трансплантації (ЕДТА). Більшість європейських центрів гемодіалізу приймають на лікування хворих без обмеження віку і тільки в 20% центрів, як правило, не приймаються хворі старше 65 років. В цілому в Європі вік хворих, які перебувають на лікуванні гемодіалізом, за 8 років (з 1970 по 1977 р) збільшився в середньому з 38 до 45 років. Слід, однак, мати на увазі, що виживаність при лікуванні гемодіалізом хворих старше 50 років гірше, ніж більш молодих.
Проблема установки шунта або фістули у дітей внаслідок малого калібру судин представляє певні складності. Діти, яким проводять гемодіаліз, нерідко відстають у фізичному розвитку, вимагають спеціальних енергетичних надбавок до дієти, при цьому вони схильні до тих же ускладнень, включаючи порушення ліпідного обміну, які спостерігаються у дорослих. Проте активне лікування дітей з ТПН набуває все більшого поширення, свідченням чого є створення Європейської асоціації гемодіалізу та трансплантації у дітей. В процесі лікування гемодіалізом для повної реабілітації дітей надзвичайно важливо створити умови, при яких вони по можливості могли проявляти фізичну активність. У ряді випадків для цього необхідно координувати зусилля батьків, медичного персоналу, викладачів. Певна увага повинна бути приділена оточенню в сім'ї.
Важка гіпертонія, ускладнена серцевою недостатністю, ще недавно розглядалася в якості одного із серйозних протипоказань до лікування гемодіалізом. Безперечно, таке лікування осіб зі стійким високим артеріальним тиском, що досягає нерідко критичних цифр під час процедури, складніше, а для реабілітації таких хворих потрібно більше зусиль і часу. Однак строгий контроль за споживанням натрію, поєднане застосування різних гіпотензивних препаратів і, при відсутності ефекту, двостороння нефректомія або, що легше для хворих, емболізація ниркових артерій, дозволяють вирішувати цю проблему.
Останнім часом з'явилися повідомлення, що важка, неконтрольована гемодіалізом гіпертонія поступається гемофільтрації або комбінованого застосування гемодіалізу та гемофільтрації [Bergstrom J. 1978; Herrath D. et al. 1978].
Чи не є казуїстикою випадки тривалого гемодіалізу у хворих на системний червоний вовчак, гранулематоз Вегенера, системною склеродермією, парапротеінозамі, амілоїдозом та ін.
Якщо "соматичні" критерії відбору хворих в даний час не такі самі, то психологічної придатності хворих, як і раніше, приділяється підвищена увага. У більшості центрів вона розглядається як найважливіша передумова успішного лікування, а її відсутність служить підставою для виключення хворих з числа можливих кандидатів. Хворі, нездатні дотримуватися дієти і питний режим, піклуватися про шунт і акуратно приймати необхідні медикаменти, будучи прийнятими на лікування, як правило, не стають "довгожителями". Незадовільні також результати лікування хворих, занадто пішли в своє захворювання, які не мають особистих або суспільних цілей, малозаінтересованних в реабілітації та повернення в суспільство.
Вельми важливим є питання про терміни направлення хворих на лікування гемодіалізом, який і в даний час продовжує дискутуватися в літературі.
Протягом ХНН розрізняють два періоди: бідний симптомами період компенсації, коли, незважаючи на різко знижену функцію нирок і відносно високі цифри азотемии, хворі нерідко роками задовільно себе почувають і зберігають працездатність, і термінальну уремию, що характеризується загальною дистрофією, анемією, змінами з боку нервової системи, артеріальною гіпертонією, серцевою недостатністю, диспепсичними явищами, ураженням легень.
Зазвичай перехід першої фази ХНН в термінальну уремию розвивається поступово, місяцями, іноді роками, але в ряді випадків під впливом інфекції, порушення дієти, психічної травми або фізичного навантаження настає різка декомпенсація діяльності нирок і життя хворих в цей період залежить від своєчасного переведення хворих на гемодіаліз . Як правило, цей момент збігається з падінням КФ нижче 5 мл / хв і добовогодіурезу до 800 мл, підвищенням креатиніну в сироватці до 1,1-1,3 ммоль / л. Однак в кожному випадку визначальними є не окремі біохімічні показники, а клінічна картина в цілому. Наприклад, симптоми починається перикардиту, нейропатії і енцефалопатії вважаються абсолютним показанням до початку лікування.
Показаннями до більш раннього гемодіалізу можуть бути також важка гіпертонія і масивна протеїнурія, при якій єдиною альтернативою залишається емболізація ниркових артерій на тлі лікування гемодіалізом. Ранній гемодіаліз показаний дітям, у яких симптоми уремії розвиваються при відносно високій КФ, а також потенційним реципієнтам ниркового трансплантата до розвитку незворотних уремічний ускладнень [Bonomini V. 1979]. Необхідно також враховувати, що тривала і сувора малобелковая дієта виснажує білкові резерви організму, знижує імунологічну захист, ускладнює реабілітацію хворих.
Тому слід погодитися з думкою С, Hampers і Е. Schupak (1974), що як тільки хворий з хронічною нирковою недостатністю внаслідок наростаючої азотемии стає нездатним продовжувати професійну діяльність або виконувати роботу по дому, настає час для його перекладу на лікування гемодіалізом. Питання про те, чи підходить хворий для гемодіалізу або трансплантації нирки, слід вирішувати при рівні креатиніну в сироватці до 0,5-0,6 ммоль / л. У разі позитивного рішення і при підвищенні креатиніну до 0,8 1,0 ммоль / л хворому накладають артериовенозную фістулу, а при подальшому погіршенні функції нирок починають гемодіаліз. За даними A. Colomb (1974), при такому підході час початкового перебування хворого в стаціонарі знижується в середньому з 56 до 2½ днів.
Безпосередня підготовка хворого до лікування гемодіалізом починається з установки артеріовенозного шунта або артеріовенозної фістули. Техніка імплантації шунта досить проста (тому ми опускаємо її опис), проте бажано, щоб цю операцію, як і установку артеріовенозної фістули, виробляв хірург, який володіє навичками судинної хірургії. При установці шунта необхідно звертати увагу на відповідність діаметра канюлі калібру судини: занадто широка канюля викликає травматизацію стінки судини і скорочує терміни функціонування шунта; якщо ж діаметр судини (вени) перевищує поперечні розміри канюлі, можливо пристеночное утворенню тромбів з наступною емболією легенів.
Вузька венозна канюля, сповільнюючи кровотік, може сприяти тромбозу шунта. Установку шунта найчастіше виробляють на передпліччя або гомілки. Після операції показана іммобілізація кінцівки: руки на 4-7 днів, ноги на 10-14. Перший гемодіаліз через небезпеку утворення гематоми рекомендується проводити лише через кілька днів після операції. При необхідності проведення екстреного гемодіалізу рекомендується регіонарна або дозована гепаринізація. Після операції до зняття швів призначаються антибіотики і в цілях профілактики тромбозу гепарин або антикоагулянти непрямої дії (пелентан, фенилин і ін.).
Хворий з артеріовенозних шунт повинен бути ретельно інструктувати про необхідність оберігати шунтуватися кінцівку від травм, прагнути немає пережимати шунт під час сну, уникати діяльності, пов'язаної з великим навантаженням оперованої кінцівки. У разі роз'єднання шунта хворі повинні вміти перетиснути його кінці, для чого до пов'язці, що фіксує шунт, кріпляться спеціальні затискачі. Перев'язки шунта з накладенням змочених спиртом серветок, якщо немає спеціальних показань, проводять в дні гемодіалізів; всі маніпуляції з метою попередження інфікування здійснюють з максимальним дотриманням асептики.
В даний час гемодіалізу більшості хворих проводяться з використанням артеріовенозної фістули, що має ряд переваг в порівнянні з шунтом, а установку його виробляють тільки при необхідності проведення екстреного гемодіалізу, наприклад при швидкому наростанні симптомів уремії, розвитку гіпергідратації і гіперкаліємії, оскільки для формування фістули вимагає не менше 2-3 тижнів. Нерідко хворим, яким необхідний екстрений гемодіаліз, накладають одночасно артеріовенозних шунт і фістулу і надалі після стабілізації стану хворих і формування фістули шунт знімають.
Найбільш часто фістулу накладають в нижній третині передпліччя бік в бік між a. radialis і v. saphena. Можливі й інші способи накладення анастомозу: кінець в кінець, кінець артерії в бік вени, кінець вени в бік артерії. Якщо встановлення фістули на променевої артерії неможливо, накладають сполучення між a. ulnaris і v. basilica. У разі необхідності фістула може бути накладена на передпліччя проксимальніше або в ліктьовий ямці. Природно, створення фістули можливо і на судинах нижніх кінцівок [Арипов У. А. 1973; Kult J. et al. 1973 и др.]. Якщо використання поверхневих венозних судин для накладення фістули неможливо, артерію і вену з'єднують за допомогою біологічного або небіологічного протеза.
Пунктирование протеза для підключення хворого до апарату "штучна нирка" виробляють негайно після зшивання протеза з судинами.
Період введення хворих в програму гемодіалізу в залежності від вихідного стану триває від декількох днів до декількох тижнів. В цей час гемодіалізу здійснюються щодня або через день, їх тривалість обмежується 2-3 ч. Це робиться для попередження disequilibrium syndrom. Перші гемодіалізу проводять з ультрафильтрацией, щоб досягти "сухого ваги" хворих, при якому подальше зменшення обсягу позаклітинної рідини призводить до гіпотензії. Досягнення "сухого ваги", необхідне для контролю гіпертонії і вироблення рекомендацій з питного режиму, повинно проводитися поступово, так як надлишкова ультрафільтрація здатна активувати ренін-ангіотензинову систему і замість зниження артеріального тиску привести до його підйому. У центрах, де дотримується ця умова, вкрай рідко зустрічаються хворі з синдромом злоякісної гіпертонії [Craswell F. et al. 1972]. Під час перших гемодіалізів рекомендується систематично контролювати в крові рівень сечовини, креатиніну і основних електролітів.
Після закінчення адаптивного періоду частота гемодіалізів і їх тривалість змінюються. Процедури проводять 2 3 рази на тиждень; тривалість їх коливається від 4 до 8 год. Кількість діалізного часу в тиждень залежно від площі використовуваного гемодіалізатор, виду мембран і т. д. становить від 12 до 18 год.
Скорочення числа біохімічних досліджень зменшує ятрогенні крововтрати, попереджає збільшення анемії і скорочує потребу в гемотрансфузіях.
Раз на квартал, якщо немає спеціальних показань, знімається ЕКГ, рентгеноденсітометріческімі методами контролюється щільність скелета, перевіряється очне дно.
До початку лікування або після перших гемодіалізів проводиться рентгенівський знімок грудної клітини з тим, щоб вловити зміни величини тіні серця в разі розвитку випітного перикардиту. В даний час для виявлення рідини в порожнині перикарда використовується і ехокардіографічне дослідження.
Споживання калію не повинна перевищувати 2500 мг на добу, натрію 400-500 мг (1,4 г NaCl). Особливо строго обмежувати натрій слід у хворих, які страждають на гіпертонію. У хворих з олігоануріей добова кількість споживаної рідини обмежується 600-800 мл. При цьому умови збільшення маси тіла в междіалізний період не перевищує 1,5-2 кг, що легко коригується ультрафильтрацией під час гемодіалізу.
Медикаментозне лікування хворих з ТПН повинно проводитися з певною обережністю, так як здатність до виведення ліків у них різко знижена і приємним в звичайних дозах препарати можуть затримуватися в організмі і надавати токсичну дію. Воно посилюється порушенням метаболізму ліків при уремії, зменшенням зв'язування препаратів білками плазми, порушенням проникності гематоенцефалічного бар'єру, структурними і функціональними змінами в органах-мішенях.
З початком лікування гемодіалізом потреба в прийомі багатьох ліків відпадає. У хворих зникає серцева недостатність, легше купируются інфекційні ускладнення, знижується артеріальний тиск.
У разі необхідності призначення хворим, які знаходяться на гемодіалізі, різних препаратів потрібно враховувати не тільки час виведення цих ліків з організму, але і їх здатність проникати під час гемодіалізу через целофанову мембрану. Найбільш повно видаляються під час гемодіалізу препарати з невеликою молекулярною масою, обмеженим обсягом розподілу, мінімальним аффинитетом до тканин і не зв'язуються з білками плазми. У нормі такі речовини елімінуються з організму нирками, потрапляючи в сечу головним чином за допомогою фільтрації в клубочках.
під ред. Е.М. Тареева