Запалення очеревини - перитоніт - є найбільш небезпечним ускладненням гострих захворювань органів черевної порожнини. У вітчизняній і зарубіжній літературі проблема перитоніту висвітлена широко і різнобічно. Разом з тим, можна звернути увагу на те, що у практичних лікарів деколи виникають труднощі в діагностиці цього ускладнення, що призводять до несвоєчасності хірургічного лікування.
Складність діагностики акушерського перитоніту обумовлена низкою факторів:
- особливостями нейроендокринної перебудови, характером гуморального і клітинного імунітету вагітних та породіль;
- наявністю ускладненого перебігу вагітності та пологів;
- збільшується частотою оперативного розродження;
- наявністю асоціацій бактерій, як аеробних, так і не спороутворюючих анаеробних.
Почастішання випадків акушерського перитоніту пов'язане із загальним наростанням у всьому світі числа гнійно-запальних захворювань.
Розвиток перитоніту в післяпологовому періоді найчастіше обумовлено:
- ендоміометріта, метротромбофлебітом, параметритом з подальшою генералізацією інфекції, а також інфікованим розбіжністю швів на матці після операції кесаревого розтину;
- захворюваннями придатків матки (перфорацією піосальпінкс, розривом капсули кістоми яєчника або перекрутив її ніжки);
- більш рідко зустрічаються екстрагенітальні захворювання (гострий апендицит, пошкоджень стінки кишки або сечового міхура, ендогенної інфекцією).
Найчастіше використовують класифікацію перитоніту К.С. Симоняна (1971), в якій відображена динаміка процесу: 1 фаза - реактивна, 2 фаза - токсична, 3 фаза - термінальна.
При реактивної фазі компенсаторні механізми збережені, немає порушень клітинного метаболізму, відсутні ознаки гіпоксії. Загальний стан відносно задовільний. Відзначено помірний парез кишечника. Показники крові: лейкоцитоз, помірний зсув формули вліво. Кисла фосфатаза (КФ) і лужна фосфатаза (ЛФ) лізосом поліморфноклеточних лейкоцитів істотно не змінюються.
Токсична фаза пов'язана з наростаючою інтоксикацією. Страждає загальний стан хворої, порушуються обмінні процеси, змінюється електролітний баланс, розвивається гіпопротеїнемія, порушується діяльність ферментативної системи - значно підвищується КФ і ЛФ лізосом поліморфноклеточних лейкоцитів. Наростає лейкоцитоз.
При термінальній фазі зміни мають глибший характер. Переважають симптоми ураження ЦНС, загальний стан важкий, хворі мляві, адінамічние. Порушується моторна функція кишечника. Симптоми подразнення очеревини виражені досить слабо. Кишкові шуми не прослуховують. Є пригнічення активності ферментів.
Перитоніт після кесарева розтину за клінічним перебігом може проявлятися в декількох варіантах, в залежності від шляху інфікування.
1-й варіант. операція була проведена на тлі наявної інфекції, найчастіше у вигляді хоріоамніоніта. Патологічні симптоми розвиваються рано, вже до кінця першої доби або на початку друге. Відзначають підвищення температури тіла (38-39 ° С), виражену тахікардію (120-140 уд. / Хв.), Здуття живота. Реактивна фаза виражена недостатньо. Швидко розвивається токсична фаза. Погіршується загальний стан, парез кишечника має стійкий характер. Мова сухий. Тримається блювота з домішкою великої кількості зелених мас, потім вона стає геморагічної. Захисне напруження м'язів черевної стінки може бути відсутнім. Розвивається септичний шок, наростає серцево-легенева та ниркова недостатність.
2-й варіант виникає в тих випадках, коли інфікування очеревини пов'язано з розвитком ендометриту в післяопераційному періоді. Стан хворих після операції може залишатися відносно задовільним. Температура тіла в межах 37,4-37,6 ° С, помірна тахікардія (90-100 уд. / Хв.), Рано з'являється парез кишечника. Болей в животі немає. Періодично буває нудота і блювота. Живіт залишається м'яким, відсутні симптоми подразнення очеревини. Найхарактернішою є зворотність симптомів. При прогресуванні процесу, незважаючи на проведену консервативну терапію, з 3-4 дня стан хворої погіршується, наростають симптоми інтоксикації. Слід підкреслити, що диференційний діагноз між звичайним післяопераційним парезом кишечника і розвиваються перитонітом непросте.
3-й варіант - розвиток перитоніту при несостаятельності швів на матці. Найчастіше це буває пов'язано з інфекцією, рідше - з технічної похибкою накладання швів. При неправильному ушивання кутів рани, де може бути розшарування м'язів, виділення з матки починають надходити в заочеревинного простору і в черевну порожнину. Клінічні симптоми зазвичай проявляються рано. З першої доби наростають ознаки перитоніту. Стан хворої погіршується, турбують болі в нижніх відділах живота праворуч або ліворуч. Звертає на себе увагу убогість виділень з матки. Стойко тримаються тахікардія, блювота, здуття живота. При перкусії визначають ексудат в черевній порожнині, кількість якого наростає. Інтоксикація настає швидко.
ЛІКУВАННЯ
Поставивши діагноз, необхідно приступати до оперативного лікування в поєднанні з комплексною терапією, спрямованої на відновлення функцій життєво важливих органів і всіх систем організму.
Передопераційну підготовку проводять протягом 2-2,5 годин, обсяг її залежить від тяжкості стану хворої. Проводять корекцію ОЦК, водноелектролітних порушень, енергетичного дефіциту, вводять серцеві засоби.
Під загальним знеболенням (інтубація, штучна вентиляція легенів) проводять операцію. Розріз черевної стінки роблять подовжнім, що важливо для подальшої санації черевної порожнини і дренування. Ексудат відразу беруть для посіву та визначення чутливості до антибіотиків. Роблять екстирпацію матки з матковими трубами. При наявності гнійних утворень придатків або кістоми яєчників проводять видалення придатків матки.
Черевний діаліз у токсичної та термінальної фазах можна зробити проточним або фракційним способом. Хвора перебуває в палаті інтенсивної терапії. Положення її в ліжку з піднятим грудним відділом, ноги трохи зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах.
Інтенсивна терапія складається з багатьох компонентів. Її проводять під контролем діурезу і біохімічних досліджень крові (електроліти, білки, білкові фракції, сечовина, креатинін, цукор, білірубін, КОС та ін.).
Корекцію водно-електролітних порушень здійснюють введенням препаратів калію, кальцію, Рінгера-Локка. З білкових препаратів вводять розчин альбуміну, протеїн, плазму, білкові гідролізати і амінокислотні суміші. Сумарно вливають до 3 л рідини на добу на тлі діуретиків.
Для боротьби з інфекцією застосовують антибіотики різного спектру і механізму дії. Широко використовують для введення в черевну порожнину канаміцин по 1 г 2 рази на добу. Для внутрішньовенного та подальшого внутрішньом'язового застосування віддають перевагу антибіотиків широкого спектру дії.
На тлі антибактеріальної терапії застосовують гормональні препарати. Одне з центральних місць в лікуванні перитоніту займає нормалізація моторно-евакуаторної функції шлунка і кишечника. З цією метою застосовують назогастрального зондування, перидуральную блокаду, внутрішньовенне введення церукала по 2 мл 3 рази на добу, що сприяє евакуації вмісту шлунка в тонку кишку.