Лікування, профілактика та ускладнення акушерського перитоніту

Акушерський перитоніт (АП). Акушерський сепсис (АС)
Лікування АП (акушерський перитоніт). Профілактика АП (акушерський перитоніт). Ускладнення АП (акушерський перитоніт)

Лікування, профілактика та ускладнення акушерського перитоніту

Лікування АП (акушерський перитоніт)
Програма терапії при АП (акушерський перитоніт)
Комплексна інтенсивна терапія розлитого АП (акушерський перитоніт) після кесаревого розтину
Лікування АП (акушерський перитоніт) повинна включати в себе комплексне лікування

Профілактика АП (акушерський перитоніт)
Ускладнення АП (акушерський перитоніт)

Лікування АП (акушерський перитоніт)

Під загальним знеболенням (інтубація, штучна вентиляція легенів) проводять операцію (при відсутності ефекту максимум протягом 12 годин від проведеної терапії). Розріз черевної стінки роблять подовжнім, що важливо для подальшої санації черевної порожнини і дренування.
Ексудат відразу беруть для посіву та визначення чутливості до антибіотиків.
Роблять екстирпацію матки з матковими трубами (вогнище інфекції та тканинних тромбопластинів). При наявності гнійних утворень придатків або кістоми яєчників проводять видалення придатків матки. Дренують черевну порожнину (перитональному діаліз), интубируют товстий кишечник (декомпресія кишечника).
Черевний діаліз у токсичної та термінальної фазах можна зробити проточним або фракційним способом. Хвора перебуває в палаті інтенсивної терапії. Положення її в ліжку з піднятим грудним відділом, ноги трохи зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах.

  • Інтенсивна терапія складається з багатьох компонентів. Її проводять під контролем діурезу і біохімічних досліджень крові (електроліти, білки, білкові фракції, сечовина, креатинін, цукор, білірубін, КОС та ін.).
  • Корекція водно-електролітних порушень здійснюється введенням препаратів калію, кальцію, Рінгера-Локка.

    З білкових препаратів вводять розчин альбуміну, протеїн, плазму, білкові гідролізати і амінокислотні суміші.
    Сумарно вливають до 3 л рідини на добу на тлі діуретиків під контролем ЦВД. Для боротьби з інфекцією застосовують антибіотики різного спектру і механізму дії.
    Широко використовують для введення в черевну порожнину канаміцин по 1 г 2 рази на добу. Для внутрішньовенного та подальшого вм застосування віддають перевагу антибіотиків широкого спектру дії.

  • На тлі антибактеріальної терапії застосовують гормональні препарати (преднізолон, дексаметазон).
  • Для нормалізації моторно-евакуаторної функції шлунка і кишечника застосовують назогастрального зондування, перидуральную блокаду, що сприяє евакуації вмісту шлунка в тонку кишку.
  • Ліквідація парезу: прозерин, 10% натрію хлориду 100,0 ст крапельно, церукал 2,0 вм, калій хлорид 1% ст, Убретид 1,0 вм, гіпертонічна клізма, Огневская клізма (по 30,0 гліцерину, перекису водню 3%, натрію хлориду 10%) або сифона клізма).
  • Вітамінотерапія: групи В, С, Е.
  • Імуномодулятори: Т-активін, іммуномодулін, тималін.
  • Десенсибілізуюча терапія: димедрол, піпольфен, супрастин, кальцій хлор.
  • Засоби, що стимулюють серцеву діяльність: рибоксин, корглюкон, кокарбоксилаза.

    Програма терапії при АП (акушерський перитоніт)

    Так як первинне джерело АП (акушерський перитоніт) це матка, розроблена тактика хірургічного лікування з видаленням матки. Потрібно оцінювати ступінь тяжкості по прогресуванню симптомів. В основному оперують на 1-2 тижні.

    Комплексна інтенсивна терапія розлитого АП (акушерський перитоніт) після кесаревого розтину

    Тактика ведення хворих з розлитим АП (акушерський перитоніт) після кесаревого розтину залежить від його форми, тяжкості перебігу захворювання, ефективності консервативної терапії.
    При "ранньому" АП (акушерський перитоніт) лікувальна тактика грунтується на проведенні комплексної консервативної терапії і лише при відсутності ефекту і погіршення стану хворої (парез кишечника не дозволяється і переходить в паралітичну непрохідність, з'являється ексудат в черевній порожнині, тахікардія, тахіпное) показано оперативне втручання . При 2-му варіанті АП (акушерський перитоніт) комплексна інтенсивна терапія проводиться для підготовки до оперативного лікування. При третьому варіанті АП (акушерський перитоніт) здійснюється екстрене оперативне лікування - екстирпація матки з трубами. Дренування черевної порожнини через незашітим піхву і нижніх відділів бічних каналів при реактивної фазі АП (акушерський перитоніт). Дренування верхніх відділів живота і проточное зрошення черевної порожнини при АП (акушерський перитоніт) в стадії інтоксикації.
    Метою операції є видалення джерела інфекції - інфікованої матки і дренування черевної порожнини. При неповноцінному післяопераційному шві на матці видалення матки особливо важливо. У той же час при порушенні бар'єрної функції кишечника особливого значення набуває якісне дренування черевної порожнини.
    Під час операції хірург повинен уточнити форму АП (акушерський перитоніт) за характером ексудату (серозний, фібринозний або гнійний) і поширеності ураження очеревини (обмежений, дифузний або повний). У більшості випадків після 4 діб з часу виконання кесаревого розтину спостерігається гнійнийексудат, ураження очеревини найчастіше буває дифузним. Уточнення форми АП (акушерський перитоніт) необхідно для вирішення питання про застосування черевного діалізу »Показанням для його проведення є тотальний АП (акушерський перитоніт) або захворювання, що супроводжується вираженою інтоксикацією.
    Поряд з місцевою терапією АП (акушерський перитоніт) після кесаревого розтину (видалення матки, дренування черевної порожнини, шлунка, а у частини хворих кишечника або ілеостомія) необхідна і загальна терапія. Мета загальної терапії - компенсація патофізіологічних порушень і боротьба з інфекцією і інтоксикацією.
    Розглядаючи положення, що визначають загальну терапію, не можна не звернути уваги на послідовність виконання лікувальних заходів, При АП (акушерський перитоніт) після кесаревого розтину, коли немає деструкції якої-небудь ділянки шлунково-кишкового тракту, оперативне лікування проводять за екстреними показаннями. Однак воно не обмежена кількома годинами, як при хірургічному перитоніті, обумовленому деструктивним апендицитом, пробиття виразкою шлунка, кишечника та ін. Отже, загальна терапія повинна передувати оперативного лікування або виконуватися одночасно з ним.
    Основою проведення комплексної інтенсивної терапії є інфузійно-трансфузійна терапія, яку здійснюють методом керованої гемодилюції з широким використання кровозамінників спрямованої дії. І розчинів зі збалансованим іонним складом під моніторним контролем за показниками колоїдно-осмотичного стану (Сєров Б.М. та ін. 1984).
    Введення великої кількості рідини (4-5 л) проводять на тлі форсованого діурезу (по 0,020 г Фуросеміду в поєднанні зі спазмолітичними засобами, після введення кожного літра рідини).
    Ряд заходів спрямований на усунення порушень мікроциркуляції і синдрому ДВС (дисемінована внутрішньосудинна згортання) синдром. З цією метою застосовують гепарин по 500 ОД / кг маси тіла на добу, Нікотинову кислоту - 3 мг / кг, еуфілін - 10 мг / кг, реополіглюкін 15 мл / кг, контрикал - 100 ОД / кг.
    Для нормалізації функції паренхіматозних органів і тканинного метаболізму призначають 1% розчин глютамінової кислоти, коферментниє препарати - кокарбоксилазу, фолієву кислоту, сирепар. При АП (акушерський перитоніт) рекомендується застосування інгібіторів протеаз, які гальмують естеразной активність ендогенних і екзогенних протеїназ. Інгібітори протеаз - трасилол, контрикал, гордокс, пантрипин утворюють стійкі неактивні комплекси, позбавлені антигенних властивостей, в складі яких протеолітичних фермент позбавлений каталітичної активності. Лікувальний ефект досягається шляхом гальмування цими препаратами кініногенез, фібринолізу в крові, блокуються мікробні протеїнази, купіруються процеси кінінообразованія в мікроциркуляторному руслі і лімфатичному руслі підшлункової залози.
    Імунотерапія включає в себе застосування гамма-глобуліну, сироваткового глобуліну, свежецітратной крові, антистафілококової плазми, вакцин, імуноактивний плазми, лейкоцитів. Стимуляція захисних сил організму досягається застосуванням біогенних стимуляторів (декаріс, пентоксил, метилурацил).
    Антибактеріальну терапію необхідно проводити одночасно 2-3 препаратами. Зміну антибіотиків здійснюють через 10 днів з урахуванням чутливості до них мікрофлори. В комбінацію антибіотиків входять напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, ампіцилін), антибіотики тетрациклінового ряду, цефалоспорини (цепорин-кефзол, цефамізін), аміноглікозиди (канаміцин, мономіцин, гентаміцин). Одночасно з антибіотиками призначають препарати нітрофураннового ряду, протигрибкові препарати, колибактерин.
    При АП (акушерський перитоніт), викликаному анаеробної флорою, доцільно використовувати гіпербаричної кисень, що володіють, потужним антигипоксическим, антіпаретіческім і детоксикаційні дією.
    Таким чином, тактика ведення хворої залежить від форми АП (акушерський перитоніт), тяжкості її стану і виникли розладів гемодинаміки, водно-електролітного, білкового обміну, розладів мікроциркуляції, тканинного метаболізму, ураження внутрішніх органів. Комплексна інтенсивна терапія вирішує всі питання корекції порушених функцій організму. Правильно проведена терапія розлитого АП (акушерський перитоніт) дозволяє в ряді випадків ( "ранній АП (акушерський перитоніт)") уникнути травмуючих і інвалідизуючих операцій (екстирпація матки), а також на смертельну небезпеку, яку представляє собою АП (акушерський перитоніт).

    Лікування АП (акушерський перитоніт) повинна включати в себе комплексне лікування:

  • Хірургічне втручання. Після постановки діагнозу, потрібно негайно приступати до операції. Чим раніше розпочато хірургічне втручання, тим краще, так як знижується ризик органних порушень. Найчастіше при лікуванні АП (акушерський перитоніт), видалення органу як вогнища інфекції (матка при АП (акушерський перитоніт) після кесаревого розтину) є етіологічно спрямованим. Видаляють матку з трубами, якщо немає запальних явищ, яєчника, як правило, залишають. Найчастіше роблять екстирпацію матки, ніж ампутацію. Проводять надпіхвову екстирпацію матки з видаленням маткових труб з ревізією органів черевної порожнини, так як нижній сегмент близький до шийки матки.
  • Природно, при лікуванні АП (акушерський перитоніт) також використовується антибіотикотерапія: цефалоспорини і антибіотики діють на грамнегативні мікроорганізми, переважно внутрішньовенно. Препарати метронідазолового ряду - метрагил внутрішньовенно (діє на грамнегативну флору, грибкову флору). Спектр чутливості мікроорганізмів до антибіотиків треба робити обов'язково.
  • Лікування і купірування синдрому інтоксикації є теж немаловажний при лікування АП (акушерський перитоніт). Інфузійна терапія препаратами, що мають дезінтоксикаційні властивості: реополіглюкін, лактасол, колоїдні розчини. Введення розчинів покращує стан хворої. Також призначають препарати, що підвищують онкотичного тиск крові - плазма, амінокровін, білкові препарати, розчини амінокислот. Кількість рідини 4-5 літрів. Терапія проводиться під контролем діурезу.
  • Відновлення моторики кишечника: вся інфузійна терапія кристалоїдними розчинами, антибіотиками покращують моторику. Також використовують засоби стимулюють перистальтику кишечника (очисні, гіпертонічні Кліз), нудоти кошти, прозерин підшкірно, внутрішньовенно; оксібаротерапія. Перші 3 доби повинна проводиться постійна активізація моторики кишечника.
  • Протианемічну терапія - дробове переливання крові (краще теплу донорську кров), антианемічні засоби.
  • Стимуляція імунітету - застосування імуномодуляторів - тімолін, комплекс, вітаміни, УФО крові, лазерне опромінення крові.
  • Важливий догляд та боротьба з гіподинамією, парентеральне харчування, потім повноцінне ентеральне харчування - висококалорійне, вітамінізоване - курага, сир, родзинки, молочні продукти. Боротьба з гіподинамією полягає в проведенні дихальної гімнастики, ранньому поворачивании в ліжку, масажі.

    Профілактика АП (акушерський перитоніт)

    Акушерський перитоніт - це грізне ускладнення після кесаревого розтину, рідко аборту (якщо була перфорація матки), запізніла діагностика і неповноцінне лікування, якого призводить до летального результату. Характерним для перебігу даної патології є вірулентність інфекції, полімікробний пейзаж, стійкість бактерій до багатьох антибіотиків, зниження захисних сил організму. Стертість симптоматики, млявий перебіг, хвилеподібний перебіг на тлі інтенсивної терапії обумовлюють запізнілу діагностику і оперативне втручання, що приводить до материнської смертності.
    Основними заходами профілактики є оздоровлення жінок репродуктивного віку, санація вогнищ інфекції поза і під час вагітності, строгий облік протипоказань до операції кесарева селища, дотримання санепід режиму в операційному родовому блоці, підвищений уважне ведення хворих, які зазнали кесарів розтину в реанімаційному і реабілітаційному відділеннях.

    Ускладнення АП (акушерський перитоніт)

    У разі несвоєчасного операції і неефективності терапії, можливе настання СШ (септичний шок) - важке ускладнення септичній інфекції.

    Схожі статті